醫(yī)療服務(wù)走向市場化并不是改革失敗的根源，而失敗的根源在于市場化改革中存在大量的制度缺失和制度錯(cuò)位

醫(yī)療服務(wù)遞送體系的改革

關(guān)于中國醫(yī)療體制病象的“市場化診斷”，往往把主要的批判矛頭指向醫(yī)療服務(wù)提供者的日益商業(yè)化和市場化，既然一切的弊端都是迷信市場競爭所致，那么藥方也就非常明顯。如果在醫(yī)療服務(wù)遞送體系中全面恢復(fù)公立機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)，并且恢復(fù)對醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格控制，那么醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升的現(xiàn)象就可得到遏制。有跡象表明，放棄市場化的改革方向，讓政府醫(yī)院與社會(huì)非營利醫(yī)院成為衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，從而體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性質(zhì)，已經(jīng)成為衛(wèi)生部制定進(jìn)一步醫(yī)療改革新方案的主導(dǎo)思路。

“市場化診斷”與“放棄市場化”的藥方涉及到若干重大問題，其中包括：1）醫(yī)療服務(wù)提供者的市場化程度；2）醫(yī)療服務(wù)提供者的組織形式；3）兩者與醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)系；4）強(qiáng)化市場競爭與推進(jìn)社會(huì)公益事業(yè)的關(guān)系。

首先，如果我們把市場化定義為主要收入來源為服務(wù)收費(fèi)而不是國家撥款，那么的確目前我國的醫(yī)療服務(wù)提供者已經(jīng)高度市場化。圖10顯示，即使在衛(wèi)生部所屬的綜合醫(yī)院中，政府撥款也僅占平均收入來源構(gòu)成中很小的比重，醫(yī)院的主要收入來源是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品出售。由此可見，決定著醫(yī)院收入的主要因素就是其在醫(yī)療服務(wù)市場中所能爭取到的份額，而在目前醫(yī)藥不分的體制中，醫(yī)療服務(wù)的份額越高，藥品出售額也就越大。毫無疑問，主宰著醫(yī)院行為的最重要因素是市場力量而不是政府撥款。在這個(gè)意義上，哪怕是衛(wèi)生部門所屬的醫(yī)院，也的確高度市場化了。

接下來的問題是，醫(yī)療服務(wù)的高度市場化與醫(yī)療服務(wù)提供者的組織形式是什么關(guān)系？在中國，一個(gè)流行的觀念認(rèn)定，醫(yī)療服務(wù)是公共產(chǎn)品，因此提供這一產(chǎn)品的組織主要應(yīng)該是公立組織，方能呈現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性質(zhì)。在沒有患有“美國病”的發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該以公立機(jī)構(gòu)為主。

但是，實(shí)際情形并不完全如此。事實(shí)上，多數(shù)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療服務(wù)并不見得是以公立機(jī)構(gòu)為主。如果僅僅考察二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也就是醫(yī)院，那么表1的資料顯示，公立醫(yī)院為主、公立民間并存以及民營醫(yī)院為主的模式都存在。值得注意的是，那些公立醫(yī)院為主的國家都是建立了全民公費(fèi)醫(yī)療體制的國家。恰恰在這些國家，公立醫(yī)院的改革如火如荼，從內(nèi)部市場制到有管理的競爭，甚至走向法人化和民營化等等，不一而足，其共同點(diǎn)都是引入市場機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院部門的治理變革。實(shí)際上，這一改革浪潮正是遍及世界各國的新公共管理運(yùn)動(dòng)的一個(gè)具體范例。

認(rèn)定發(fā)達(dá)國家醫(yī)療服務(wù)的主體是公立機(jī)構(gòu)，這一見解如果僅僅針對二級醫(yī)療服務(wù)提供者，還多少靠譜；但是，如果把初級醫(yī)療服務(wù)考慮進(jìn)去，那就頗為離譜了。幾乎在所有市場經(jīng)濟(jì)體中，初級醫(yī)療服務(wù)的主要提供者全科醫(yī)生都是自雇人士，要么獨(dú)立開業(yè)，要么以合伙制的組織形式行醫(yī)，即使是在公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的英國也不例外（Folland, Goodman, and Stano 1997：533）。在實(shí)施內(nèi)部市場改革之前，英國的全科醫(yī)生們是NHS體系之外的獨(dú)立承包商，他們領(lǐng)取底薪，然后NHS管理部門根據(jù)其服務(wù)的人數(shù)支付額外的醫(yī)療費(fèi)（Scott 2001：108）。由此可見，在發(fā)達(dá)國家中，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是高度市場化的，即使在公費(fèi)醫(yī)療體制之下也不例外。

至于中國，圖11和圖12中的數(shù)據(jù)說明，無論是醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，民營者只占很小的比重，而絕大多數(shù)依然為政府所辦。在2002－2004年間，政府辦醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比重不但沒有降低，反而有所升高。政府辦的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅在床位數(shù)上占大頭，而且在醫(yī)療服務(wù)市場份額上也占大頭。圖13顯示，衛(wèi)生部門無論是在診療還是在住院上的市場占有率都呈現(xiàn)逐年攀升的態(tài)勢，而診療市場占有率的攀升勢頭更猛。這一發(fā)展態(tài)勢已經(jīng)或者正在顯示出衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場所具有的壟斷地位。

公立醫(yī)院成為以提供服務(wù)換取收入（service-for-fee）的組織，從而在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域形成沒有民營化的市場化格局，這并不是中國獨(dú)有的現(xiàn)象。實(shí)際上，在發(fā)達(dá)國家中的公立醫(yī)院，也出現(xiàn)了類似的變化。根據(jù)世界銀行專家的研究，全球性公立醫(yī)院的改革以如下三種模式展開：

1. 自主化：公立醫(yī)院依然是公共部門的一部分，但其所有日常事務(wù)的控制權(quán)完全從官僚等級體系轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的管理者的手中；在財(cái)務(wù)上，國家設(shè)立定額預(yù)算（norm budget），醫(yī)院在預(yù)算范圍內(nèi)可以自主支配財(cái)務(wù)收支；監(jiān)督權(quán)力依然掌握在官僚體系之中，一般而言以某些績效指標(biāo)作為衡量標(biāo)尺的問責(zé)機(jī)制建立起來，有時(shí)會(huì)引入“績效合同制”（performance contract）。

2. 法人化：公立醫(yī)院獨(dú)立于公共部門（或政府部門），成為一個(gè)法人實(shí)體（corporate entity），并且建立法人治理結(jié)構(gòu)（corporate governance）。政府部門作為其主要發(fā)起人，在醫(yī)院董事會(huì)中占據(jù)重要地位。醫(yī)院完全以民營實(shí)體的方式，無論是營利性還是非營利性的，參與到醫(yī)療服務(wù)市場中的競爭。醫(yī)院必須自負(fù)盈虧，而且有可能走向破產(chǎn)。

3. 民營化：公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為民營實(shí)體，無論是營利性還是非營利性的。政府解除對醫(yī)院的直接控制，從其法人治理結(jié)構(gòu)中撤出。國有資產(chǎn)以各種方式向民營化醫(yī)院的運(yùn)營者出售（Harding and Preker 2003）。

中國公立醫(yī)院的改革也不脫這三種模式；但是迄今為止中國公立醫(yī)院的改革主要在自主化的模式中打轉(zhuǎn)，并沒有走向法人化，更不要提民營化。實(shí)際上，中國政府自2000年推出的城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的改革措施，也就是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性與營利性兩類進(jìn)行管理，在一定程度上為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化甚至民營化開辟了制度空間。在實(shí)際的操作中，雖然大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)冠名為“非營利組織”，但它們依然是公立機(jī)構(gòu)，同原來的事業(yè)單位沒有多大差別。它們同政府部門的行政關(guān)系也沒有實(shí)質(zhì)性的改變。衛(wèi)生部作為醫(yī)療服務(wù)業(yè)的監(jiān)管者同時(shí)又是大量醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主辦者，這一體制導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中利益沖突的現(xiàn)象在所難免。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在2003年以前的五年間，政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出持續(xù)增加，但支出重點(diǎn)集中在醫(yī)院、衛(wèi)生院和中醫(yī)院，而“一些符合公眾利益、具有更大社會(huì)效益的預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)等項(xiàng)工作，卻因籌資困難發(fā)展緩慢，甚至有些已開展的工作難以為續(xù)”（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 2004：181）。

在這樣的情況下，把醫(yī)療體制進(jìn)一步改革的方向定位為恢復(fù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)性并放棄市場化，就顯得無的放矢。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)性正是我國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的現(xiàn)實(shí)，根本就無需恢復(fù)。恰恰相反，目前中國醫(yī)療服務(wù)遞送體制中的一大問題在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過分主導(dǎo)性甚至壟斷性。以上所展示的官方統(tǒng)計(jì)數(shù)字已經(jīng)昭示，正是政府醫(yī)院，一方面成為政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的吸金庫，另一方面還以壟斷者的地位在醫(yī)療服務(wù)市場上大展拳腳。

無論是“市場化診斷”的提出者還是“放棄市場化思路”的倡導(dǎo)者，都對公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)抱有某種一廂情愿的看法，即認(rèn)定惟有公立機(jī)構(gòu)才能有效地承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，具體而言就是控制醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，為老百姓造福。他們同時(shí)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營化抱持一種恐懼心理，唯恐民營化轉(zhuǎn)型會(huì)帶來醫(yī)藥價(jià)格的進(jìn)一步上漲。在他們看來，似乎只有公立機(jī)構(gòu)才有可能承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，推進(jìn)社會(huì)公益，而民營組織（尤其是營利性民營組織）大多只關(guān)心私利。

實(shí)際上，國際衛(wèi)生政策研究界有關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供者的所有制形式與醫(yī)療費(fèi)用之關(guān)系的研究顯示，兩者之間沒有明確的關(guān)系。民營機(jī)構(gòu)的發(fā)展與社會(huì)公益的推進(jìn)，也不一定必然負(fù)相關(guān)。實(shí)際上，只要存在著將收入與服務(wù)量聯(lián)系起來的激勵(lì)機(jī)制，哪怕是公立機(jī)構(gòu)，也照樣會(huì)千方百計(jì)誘導(dǎo)過度需求，從而引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。如果公立機(jī)構(gòu)擁有某種壟斷地位，損公肥私的情形便會(huì)雪上加霜。中國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的現(xiàn)狀已經(jīng)充分說明了這一點(diǎn)。如果政府付費(fèi)合理，那么營利性醫(yī)院照樣會(huì)像公立醫(yī)院一樣，承擔(dān)各種公共衛(wèi)生服務(wù)。政府向民間營利性機(jī)構(gòu)購買公共服務(wù)（包括公共衛(wèi)生服務(wù)）的例子在市場經(jīng)濟(jì)國家比比皆是，研究所謂“公共服務(wù)民間提供”或者“公共產(chǎn)品民間生產(chǎn)”的著作也層出不窮。

當(dāng)有關(guān)論者和決策者糾纏于醫(yī)療服務(wù)市場化與其費(fèi)用上漲的關(guān)系之時(shí)，中國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的一大重要問題，即初級醫(yī)療服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)缺乏制度化的分工，反而沒有引起人們的高度重視。換言之，我國醫(yī)療服務(wù)遞送體系中缺乏一種守門人（gatekeeper）的機(jī)制，非急診病人可以直接到本來應(yīng)該提供二級醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院去尋求初級醫(yī)療服務(wù)。與此相對應(yīng)，我國的全科醫(yī)生（GPs）以及全科醫(yī)療服務(wù)（general practice）還是一個(gè)新鮮事物，不僅數(shù)量少、服務(wù)質(zhì)量普遍較低、本身在醫(yī)療服務(wù)體系中的定位不清，而且不為民眾所了解。

值得注意的是，在世界上的眾多國家，全科醫(yī)療服務(wù)不發(fā)達(dá)并且在初級和二級醫(yī)療服務(wù)之間缺乏制度化分工的國家屈指可數(shù)，其中在發(fā)達(dá)國家中，只有管理型醫(yī)療興起之前的美國以及法國屬于這種情況。這一制度化分工的缺失往往被視為醫(yī)療服務(wù)體系的一個(gè)弊端，因?yàn)檫@一因素實(shí)際上是導(dǎo)致美國和法國醫(yī)療費(fèi)用偏高的原因之一。美國在管理型醫(yī)療（managed care）興起之前，大多數(shù)非急診病人可以直接到醫(yī)院去尋求初級醫(yī)療服務(wù)，不必經(jīng)由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診（Mechanic and Rochefort 1996: 258）。由于全科醫(yī)生在和專科醫(yī)生的競爭之中總是處于不利的位置，由此導(dǎo)致美國全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于OECD國家的平均值。一般而言，專科醫(yī)生的報(bào)酬要比全科醫(yī)生高，讓全科醫(yī)生同專科醫(yī)生一同競爭初級醫(yī)療服務(wù)顯然不利于醫(yī)療資源的有效配置。針對這種情況，美國政府力圖通過政策加以調(diào)整；而某些民營保險(xiǎn)公司也在其保單中設(shè)立了全科醫(yī)生充當(dāng)守門人的條件。管理型醫(yī)療模式興起之后，全科醫(yī)生和醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)者走向一體化，亦即全科醫(yī)生成為管理型醫(yī)療組織的雇員或承包商，并且在組織內(nèi)部實(shí)際上扮演了守門人的角色，從而彌補(bǔ)了原有制度的缺失。在法國，守門人體制的