唐麗萍　陳玉琴　鄧進　(川北醫學院附屬醫院  四川 南充  637000)

　　本文重點闡述氣管插管病人的病情觀察,護理,氣道管理，及護理體會。

1 資料與方法
　　1.1 臨床資料  23例中，男16例，女7例，年齡38～84歲，平均62歲。慢性阻塞性肺病(COPD)10例，呼吸衰竭6例,支氣管哮喘2例，大手術后呼吸衰竭5例，重癥胰腺炎4例。均于插管前測血氣分析示動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg。表現為嚴重的呼吸困難、紫紺及肺性腦病癥狀。

2 護理
　　2.1 心理護理  呼吸衰竭病人常對病情和愈后有顧慮、心情憂郁、對治療喪失信心，應多了解和關心病人的心理狀況，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人，應經常巡視，幫病人找出引起或加劇焦慮的因素，教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣。

　　2.2 嚴格的呼吸道管理
　　2.2.1 氣道的加溫加濕  使呼吸機濕化器的水溫保持在32～360C,若超過400C，可造成氣道燙傷[1]。用糜蛋白酶１支＋注射用水５ ml霧化吸入每6h一次，萬托林+愛全林+注射用水霧化吸入每6h一次。若氣道分泌物黏稠，可在吸痰前和吸痰過程中用注射器直接向氣罐內注入生理鹽水5～10 ml,然后進行吸痰[2]。
　　2.2.2 吸痰的管理  吸痰前后，將氧氣的濃度調至10 L/分，或將呼吸機的吸入氧濃度（Fio2）調至100%，1～2 min后，SPO2 上升至96%以上再吸痰，每次不超過15s。嚴格無菌操作技術。

　　2.3 基礎護理
　　2.3.1 保持床鋪整潔、干燥，每日更換床單一次，隨濕隨換。
　　2.3.2 半臥位休息[3]，定時翻身（第2h一次）拍背吸痰，每日肺部物理治療儀治療2次。
　　2.3.3 每日皮膚護理2次，保持皮膚清潔，按摩受壓部位，防止壓瘡發生。
　　2.3.4 每日口腔護理2次，保持口腔清潔，防止口腔潰瘍及口臭。
　　2.3.5 妥善固定管道，防止牽拉引起病人的不適，減輕痛苦。

3 病情觀察
　　3.1 觀察神志、瞳孔變化，了解是否發生肺性腦病。本組1例于插管后1 d右側瞳孔散大，直徑5mm，出現深昏迷，立即給予20%甘露醇125ml靜脈推注，每4h一次。5 d后終因腦疝死亡。
　　3.2 注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。如患者自主呼吸與機器對抗時，可適當抑制患者自主呼吸，以改善通氣。
　　3.3 觀察心率、血壓變化。呼吸機通氣過度可導致血壓下降，此時可適當將呼吸機參數下調，或使用升壓藥物。
　　3.4 插管后持續監測SpO2。每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據變化調節呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。
　　3.5 觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。每日清晨抽吸氣管深部痰液作細菌培養。本組1例于痰液中培養出綠膿桿菌，2例培養出金黃色葡萄球菌,15例培養出真菌,經藥敏試驗選擇有效抗生素，局部及全身用藥2周后復查，感染控制。

4 拔管護理
　　4.1 脫機指征。患者自主呼吸恢復并平穩，神志清楚，紫紺消退，脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%，Pa O2＞60 mmHg、Pa CO2＜50 mmHg。將呼吸機輔助次數和氧濃度逐漸下調過渡直至脫機。但呼吸機仍保持工作狀態備于床邊。持續用導管高流量(4～6 L/min)氧氣吸入。24～48 h后，患者生命體征穩定，自主呼吸良好，SpO2穩定于95%以上，面色無紫紺，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸機。
　　4.2 拔管時，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽盡氣囊中氣體，快速向后、向下拔出氣管導管。拔管后，密切觀察患者呼吸、吞咽、發音等有無異常。鼓勵患者咳痰，必要時行超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢。拔管后12 h可進流質飲食。本組15例拔管后，除1例因被迫拔管呼吸困難尚未糾正仍需使用面罩式呼吸機輔助通氣外，余8例均呼吸平穩、吞咽、發音正常。

5 討論
　　呼吸衰竭是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換,導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能或代謝紊亂的臨床綜合征［1］。重癥呼吸衰竭病死率甚高，近年來多主張機械通氣［2］。機械通氣對改善呼衰患者的通氣及換氣功能，糾正缺氧，減少呼吸功消耗有肯定的效果［3］。護理人員必須認真學習，熟練掌握各種呼吸機的使用方法及使用中病人需要的護理，了解病人病情的變化和機體生理、心理上的需要，方能提高呼吸衰竭的搶救成功率。

參考文獻
[1]　尤黎明,主編.內科學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2002：92
[2]　劉又寧，主編.機械通氣與臨床[M].北京：科學出版社，1990：122-128
[3]  俞森洋，張進川，主編.當代呼吸療法[M].北京：中國醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994：49-97.