湯華 (南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院  江蘇　南京　210000)

1.臨床資料
　　患者女性，24歲。活動(dòng)后感胸悶、氣短伴暈厥5月入院。 8月前患者剖腹產(chǎn)分娩一男孩，生產(chǎn)過程順利，產(chǎn)后恢復(fù)良好。自產(chǎn)后3月起經(jīng)常感到活動(dòng)后氣短，并在一次爬樓時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失摔倒，后自覺癥狀進(jìn)行性加重，步行數(shù)十米即氣喘明顯，于2005年2月4日收入我院。患者既往體健，否認(rèn)家族性疾病史，無肝炎病史，無毒物接觸史，無呼吸睡眠暫停史，妊娠3月心電圖檢查正常(圖1)。



查體:BP 110/70 mmHg( 1 mmHg =0。133kPa)，P 25次/分，口唇紅，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，對(duì)稱，無干濕羅音；心界擴(kuò)大，心率96次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后心電圖示竇性心律，電軸右傾，SⅠQⅢTⅢ，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-5T波倒置，出現(xiàn)類似冠狀T的改變；Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)ST-T改變，順鐘向轉(zhuǎn)位；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺性P波(圖2)。



超聲心動(dòng)圖示右房、室增大，重度肺動(dòng)脈高壓，中度三尖瓣關(guān)閉不全，連續(xù)多普勒(CW)測肺動(dòng)脈收縮壓85 mmHg（圖3）。



下肢深靜脈顯象+肺灌注掃描ECT未見異常改變。肺動(dòng)脈16排螺旋ＣＴ平掃+增強(qiáng)未見異常。右心導(dǎo)管檢查+肺動(dòng)脈+左心室造影記錄：測肺動(dòng)脈壓77/30(46) mmHg，右室壓77/-4(70) mmHg，肺動(dòng)脈造影示左右肺動(dòng)脈稍擴(kuò)張，未見明顯缺損，右室造影無心室及主動(dòng)脈水平左向右分流，無肺靜脈畸形征象。免疫學(xué)檢查：ENA多肽，ANA，抗ds-DNA等均陰性。目前診斷原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 (primary pulmonary hypertension，PPH)，予地爾硫等藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.討論
　　原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 (PPH)，是一種少見的惡性肺血管疾病，其基本病理特點(diǎn)是肌型小肺動(dòng)脈叢樣病變，血管腔逐漸閉塞，肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性升高，若未及時(shí)診斷并積極準(zhǔn)確干預(yù)，患者一般在出現(xiàn)癥狀后 2～3年內(nèi)死亡[1]。現(xiàn)有治療藥物和治療手段無法改變其自然病程，病因和發(fā)病機(jī)制研究一直是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。一般認(rèn)為本病與遺傳、艾滋病病毒（HIV）感染、右芬氟拉明等食欲抑制劑、工業(yè)污染、免疫學(xué)異常等有關(guān)。本例患者與妊娠有直接的因果關(guān)系，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，我們分析有以下可能機(jī)制參與：（1）雌性激素作用：有研究表明，雌激素能引起動(dòng)脈平滑肌萎縮，明顯降低動(dòng)脈壁糖原導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)，使受累血管出現(xiàn)內(nèi)膜的成纖維組織增厚，中膜增厚或變薄，纖維變性，纖維組織和彈性纖維斷裂、重疊或消失。假定中膜肥厚代表肺細(xì)小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞無限制增生和收縮，則肺血管收縮可以被認(rèn)為是肺動(dòng)脈高壓的原因。也有認(rèn)為雌激素引起動(dòng)脈中膜某些酶活性的降低，使動(dòng)脈壁受損，從而導(dǎo)致原位血栓形成等，是PPH的主要發(fā)病因素。（2）微栓塞引起的繼發(fā)性改變：我們知道，剖腹產(chǎn)手術(shù)是肺栓塞的重要危險(xiǎn)因素，本例患者產(chǎn)后3月出現(xiàn)的臨床癥狀與肺栓塞非常接近，包括心電圖的特征性改變讓筆者首先考慮肺栓塞診斷，但在全面檢查后卻并未發(fā)現(xiàn)血栓的存在，我們認(rèn)為，能否作出這樣的假設(shè)，病變之初，患者確有微小血栓或羊水栓子栓塞了肺部毛細(xì)血管后微動(dòng)脈，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧壞死，內(nèi)皮損傷，血小板激活和血管活性物質(zhì)等釋放可能啟動(dòng)或維持了整個(gè)疾病過程[2]。Stelzner等[3]研究表明：肺泡低氧時(shí)可引起血漿內(nèi)皮素-1(ET－1)含量增加，這與缺氧時(shí)肺組織對(duì)ET-1的合成增加及清除能力下降有關(guān)。而ET-1是至今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的內(nèi)源性血管收縮因子，它不僅能通過內(nèi)皮素受體（ETR）直接參與肺血管收縮，還有促使肺血管平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖的作用，從而使肺動(dòng)脈管腔狹窄及肺血管阻力增高。這在近年來的肺動(dòng)脈高壓動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究中已得到證實(shí)[4]。微栓子假說的提出為我們的臨床治療提供了新的思路。

參考文獻(xiàn)
[1]荊志成，王辰，程顯聲.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（1）：77.
[2]陸艷輝，趙彥芬，劉國仗.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病因與發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2001，28（1）：4-7.
[3]Stelzner TJ，O'Brien RF，Yanagisawa M. Increased lung endothelin-1 production in rats with idiopathic pulmonary hypertension[J].Am J Physiol，1992，262(6):l614.
[4]Zamora MA，O'Brien R，Rutherford RB.Serum endothelin-1 and cold provocation in primary Raynaud's phenomenon[J]. Am J Respir，1993，9:434.