張宇  于力克  聶巖  洪梅（南京市胸科醫院  江蘇 南京210029）

【摘要】　目的　采用全身化療同期支氣管腔內近距離放射治療中、晚期中央型肺癌，評價近期療效和不良反應。 方法 36例肺癌患者選用含鉑類為主的方案全身化療期間同時進行腔內局部放療3～4次(1次/周，單次劑量6～7Gy) 。 結果 36例患者完全緩解24例，部分緩解9例，總有效率RR為91.7%。對不同病理類型肺癌療效無顯著性差異；癥狀改善好轉率77.8%，穩定率22.2%。不良反應主要為骨髓抑制和放射性氣管炎。 結論  全身化療同期支氣管腔內放射治療中、晚期中央型肺癌, 近期效果明顯，臨床癥狀迅速改善，病人生活質量明顯提高，可安全應用于臨床。
【關鍵詞】　纖維支氣管鏡  肺癌  腔內放射治療  化療
Clinical observation of advanced central lung cancer treated by endobronchial brachytherapy combined with systemic chemotherapy  ZHANG Yu,Yu Li-ke,NIE Yan,HONG Mei 1.Respiratory Department 1;2.Radiation Department, Nanjing Thoracic Hospital, Nanjing Jiang su, 210029 China
【Abstract】Objective To evaluate the short term efficacy and toxicity of endobronchial brachytherapy in combination  with systemic chemotherapy in the treatment of advanced central lung cancer. Methods Thirty-six patients suffering from endobronchial obstruction caused by lung cancer were included in this study.Treatment consisted of cisplatin-based combinations and endobronchial brachytherapy concomitantly(6-7Gy per fraction;once a week;for 3to 4weeks). Results Total response rate was 91.7%,with CR for 24 and PR for 9.There were no significant difference among various phathological types. Twenty-eight patients achieved symptomatic palliation(77.8%).The main toxicities were myelosuppression and radiation bronchitis. Conclusion Endobronchial brachytherapy combined with systemic chemotherapy is effective in patients with advanced central lung cancer.It can alleviate symptoms rapidly ,promote the quality of life and can be used safely.
【Key words】　Flexible Bronchoscopy；lung cancer；endobronchial brachytherapy；chemotherapy
 
　　中、晚期中央型肺癌患者，由于腫瘤阻塞近端支氣管導致阻塞性肺炎或肺不張，最終使遠端肺組織功能喪失，致患者生活質量嚴重下降和生存時間縮短。研究已顯示同期化放療的效果要優于序貫化放療[1]，但同期外照射放化療的病人的依從性較差，我們采用全身化療同期支氣管腔內近距離放射治療中、晚期中央型肺癌，對其近期療效和不良反應總結報告如下。

1 資料與方法　
　　1.1 入選標準 （1）經纖維支氣管鏡(纖支鏡)活檢病理證實為肺癌，有客觀可測量腫瘤病灶；（2）首次治療不宜手術的非小細胞肺癌, X 線片顯示有肺不張的中央型中、晚期肺癌；（3）不能耐受手術治療的以腔內和管壁浸潤為主的腫瘤；（4）外照射放療或其他治療后腔內腫瘤復發, 或鄰近器官腫瘤侵入氣管腔內；（5）腔內放射源能到達腫瘤部位；（6）Karnofsky評分≥60；預計生存期≥3個月；復治者末次化放療時間≥1月；（7）治療前查血常規, 肝、腎功能，心電圖基本正常。
　　1.2排除標準 （1）急性上呼吸道感染或肺部感染未控者；（2）嚴重的心肺功能不全者；（3）一般情況差, 不能耐受支氣管鏡檢查及腔內放療者。
　　1.3 一般資料 本組36例，男22 例、女14例,年齡38～71歲,中位年齡47歲。病理類型：鱗癌15例、腺癌13例、小細胞未分化癌8例。病變部位:主氣管4例、右主支氣管5例、右上支氣管5例、右主支氣管加右中間支氣管6例、右中間支氣管加右下支氣管5例、左上主支氣管3例、左上支氣管加左下支氣管8例。臨床癥狀：氣喘、胸悶、呼吸困難、發熱、咳嗽、乏力等。
　　1.4 治療方法
　　選用全身化療期間同時進行腔內放療，每3～4周為1個周期, 2～3個周期為1個療程, 1個療程結束后評估近期療效。
　　　　1.4.1 化療方案  選用鉑類為主的全身化療方案：EP方案（9例）：足葉乙甙 100mg d1～5，順鉑 40mg d1～3；IEP方案（4例）：異環磷酰胺100mg d1～3，足葉乙甙100mg d1～3，順鉑40mg d1～3；NP方案（11例）：長春瑞濱40mg d1,8，順鉑40mg d1～3；DP方案（7例）：多西紫杉醇40mg d1,8,15，順鉑40mg d1,8,15；GP方案（5例）：吉西它濱1200mg d1,8，順鉑40mg d8～10。
　　　　1.4.2 腔內放療方法  通過纖維支氣管鏡活檢通道, 將直徑1.7～2.0mm內放導絲的施源管插入病變部位, 固定在外鼻孔處；拉出導絲，插入定位纜，在模擬機下校對和調整并確認施源管尖端在病變處，用192 銥Ir后裝治療機行腔內局部放療3～4次(1次/周) 。單次劑量根據腫瘤大小選擇6～7Gy,參考點半徑0.5～1.0cm，放療范圍超過病灶直徑1cm。
　　1.5 療效評價
　　　　1.5.1 療效評估標準[2] 
　　　　比較治療前后胸部X線片及胸部CT和纖支鏡下腫瘤縮小的比例和肺復張的情況。完全緩解（CR）：腫瘤消失時間大于1個月；部分緩解（PR）：腫塊縮小50%以上，時間不小于4周；穩定（NC）：腫塊縮小不及50%或增大未超過25%以上；進展（PD）：1個或多個病灶增大25%以上或出現新病灶。完全緩解與部分緩解為有效（RR）。
　　　　1.5.2 癥狀變化  選擇1～2項與腫瘤相關的主要癥狀或體征變化。好轉：主要癥狀或體征緩解，并維持4周以上。穩定：主要癥狀或體征無明顯變化。進展：主要癥狀或體征加重。
　　1.6 統計學處理  計數資料使用χ2檢驗

2 結果　
　　2.1 近期療效  全身化療同期腔內近距離放射治療肺癌療效評估, 36例患者完全緩解24例(66.7%) ，部分緩解9例(25.0%)，有效率RR為91.7%。對不同病理類型肺癌療效為小細胞肺癌最高，有效率達100%，其次為鱗癌和肺癌，但統計學比較無顯著性差異（P>0.05），見表1。

　　　　
 
　　2.2 癥狀改善  24例患者訴胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀明顯緩解，好轉率77.8%（28/36），穩定率22.2%（8/36），無進展率。2.3不良反應 不良反應為血細胞降低，I～II級多見，出現III～IV級粒細胞降低使用G-CSF治療。放射性氣管炎13例，以I～II度為主，患者均能耐受。有6例訴在治療中或治療后有輕微的胸痛，未行處理1～2天自行消失。3例患者纖支鏡術中出現支氣管痙攣，經靜脈應用糖皮質激素及氨茶堿后緩解。2例在治療后患者出現咯血, 予靜脈滴注止血藥物后出血止。1 例腔內放療一天后出現氣道黏膜急性水腫, 靜脈予皮質激素減輕水腫后好轉。治療過程中未出現氣胸、縱隔氣腫、支氣管瘺、大出血等嚴重并發癥。詳見表2。

　　　　

3 討論　
　　中、晚期中央型肺癌的現有治療模式主要有全身化療加體外放療、全身支持等綜合治療，目的是改善患者生存質量，延長生存期。常規分割體外放射治療以及三維適形放療，治療后患者中位生存期約10個月。近年來對中晚期非小細胞肺癌的外科手術采用如全肺切除加隆突重塑技術, 長期生存率并無明顯提高。全身化療和“分子靶向和控制”治療策略，也對于肺癌的治療尚無突破性進展。
　　采用經纖支鏡介入治療的方法不少，如激光、冷凍、高頻電刀、支架等，均在疏通氣道方面有其獨特的優點[3-4],但對管壁及腔外的癌性病變均無能為力。肺癌有向腔內、管壁生長浸潤的趨勢，單純疏通氣道只能起到暫時緩解癥狀的作用。但采用經纖維支氣管鏡置施源管，模擬定位機準確定位后用192 Ir后裝治療機行支氣管腔內局部放療，可以迅速解除氣道梗阻，改善通氣功能，緩解癥狀而不損傷周圍正常組織，對合并胸腔積液外放療很難達到腫瘤的病灶的患者，此法更具有優越性。后裝放療作為放療的一個重要組成部分，具有治療區劑量大、治療距離短、周邊劑量迅速跌落等優點[5]，并可作為氣道內腫瘤經激光、高頻、微波燒灼或置入氣道支架的協同治療手段, 具有安全性高, 患者易于耐受的特點。
　　目前含鉑方案對肺癌化療的有效率大約在30～55%[6]，腔內近距離照射療效約在80%[5]。全身以鉑類為主的化療方案同時結合后裝放療治療中晚期中央型肺癌，具有局部選擇性強、劑量高、不良反應少、患者順從性好、價格低廉的優勢；同時由于放射性損傷，腫瘤局部血管充血可增加化療藥物到達病變部位的劑量；腫瘤細胞的壞死還可刺激機體產生對腫瘤的免疫答應，增加療效。另外化療藥物可能增加了腫瘤細胞的放射敏感性，增敏機制主要學說集中在增敏劑可以抑制放射引起的FGH損傷的修復和影響腫瘤細胞周期這兩方面，證實的放射增敏的化療藥物包括順鉑、紫杉醇、長春瑞賓、吉西它濱、5-氟脲嘧啶和拓撲異構酶抑制劑等[7]。
　　本組38例患者，采用全身化療同期支氣管腔內放射治療中、晚期中央型肺癌, 近期效果明顯，臨床癥狀迅速改善，病人生活質量明顯提高，與有關報道[8]相近，不良反應無明顯增加，可安全應用于臨床。我們認為：（1）治療前必須根據患者胸部CT和纖維支氣管鏡所顯示的病變部位、范圍及氣管、支氣管周圍的病變范圍來確定好靶區的范圍、治療劑量和照射半徑，治療時注意無菌操作。（2）把距中軸外1cm處作為肺癌腔內治療的統一參考點，根據病變部位和腫瘤大小不同, 通過對參考點劑量的調整來改變有效的治療區域，便于對不同