潘建英  鐘為平  顏雙鯉  郭曉儉  方青  沈小雅 （廣州市芳村區(qū)婦幼保健院  廣州  510375）

【摘要】 目的  探討孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（HBIG）阻斷乙型肝炎病毒（HBV）宮內(nèi)感染的有效性。方法  隨機(jī)選取2002年1月至2004年12月在本院系統(tǒng)產(chǎn)檢分娩的乙肝表面抗原（HBsAg）陽性的孕婦及其分娩的新生兒共100例為研究對象。孕期注射HBIG者為觀察組共50例,孕期無注射HBIG者為對照組共50例。觀察組孕婦于孕28周、32周、36周分別注射HBIG 200 IU。兩組孕婦于孕28周前、分娩前抽取靜脈血并于分娩斷臍后立即采集臍帶血進(jìn)行乙肝五項檢測。結(jié)果  母血的HBeAg陽性率，觀察組為48%（24/50）、對照組為38%（19/50），臍血HBsAg陽性率及HBsAb陽性率，觀察組為4%（2/50）、6%（3/50）；對照組為6%（3/50）、8%（4/50）。結(jié)論  HBsAg陽性人群中并HBeAg陽性的乙肝雙陽者多，易發(fā)生宮內(nèi)傳播。HBIG注射阻斷HBV宮內(nèi)感染率觀察組雖較對照組發(fā)生率低，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎病毒；乙肝免疫球蛋白；宮內(nèi)感染
 Study on anti-HBV immunoglobulin in preventing intrauterine infection of HBV.PAN Jian-ying,ZHONG Wei-ping,YAN Shuang-li,GUO Xiao-jian,FANG Qing,SHEN Xiao-ya.Fangcun Maternal and Child Health Hospital, Guangzhou, 510375 China
【Abstract】  Objective  To explore the potency of anti-HBV immunoglobulin(HBIG) in blocking HBV intrauterine infection during pregnancy of HBsAg female carrier. Methods  From January 2002 to December 2004,random selected One hundred HBsAg positive pregnant womem  in the hospital were divided into two groups:50% of them in experimental group were treated with HBIG 200ǚ on week 28,week 32 and week 36 differently.The other 50% cases in control group received no treatment.ELISA method was used to detect the serum of pregnant women and cord blood of the newborns. Results  The HBeAg positive rate of gravidas in the experimental group was 48% and 38% in the control group.The HBsAg and HBsAb positive rate of cord blood was 4% and 6% in the experimental group;Meanwhile,it was 6% and 8% in the control group. Conclusions  Newborns of the HBsAg positive combined with HBeAg positive gravidas were susceptible to HBV intrauterine infection.The HBV intrauterine infection could possibly decreased by using HBIG during pregnancy,but there is no statitistics between the two groups (P>0.05).
【Key words】 Hepatitis B Virus(HBV)；HBV immunoglobulin；intrauterine infection
 
　　人群中乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率高達(dá)10%～15%，而母嬰傳播是導(dǎo)致人群中眾多HBV攜帶者形成的重要原因。文獻(xiàn)報道HBV宮內(nèi)感染率為5%～15%，新生兒出生時接種乙肝疫苗或聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）仍有10%~20%的嬰兒免疫失敗，其中宮內(nèi)感染為其主要原因。近年來多數(shù)研究表明，使用HBIG進(jìn)行宮內(nèi)HBV阻斷效果顯著，但無效或統(tǒng)計學(xué)比較無差異者有之。我院開展了對HBV無癥狀攜帶者在孕晚期應(yīng)用HBIG阻斷宮內(nèi)感染的臨床研究，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法
　　1.1 研究對象  選擇2002年1月至2004年12月在本院系統(tǒng)產(chǎn)檢分娩的HBsAg陽性無癥狀攜帶者產(chǎn)婦及其分娩的新生兒為研究對象，HBsAg陽性孕婦及其新生兒共100例，隨機(jī)抽取同意孕期注射HBIG者50例為觀察組，孕期無注射HBIG者50例為對照組。兩組分娩孕周均為孕37～41周之間，兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、妊娠并發(fā)癥差別均無顯著性（P＞0.05）。
　　1.2 研究方法  觀察組孕婦于孕28周、32周、36周分別注射HBIG 200 IU（上海生物制品研究所生產(chǎn)），并于孕28周注射HBIG前及分娩前抽取靜脈血檢測乙肝五項（乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗原，或稱乙肝兩對半），對照組則不注射HBIG，但于孕28周，分娩前抽取靜脈血檢測乙肝五項。兩組孕婦分娩后即采集臍帶血各50份行乙肝五項檢測。臍帶血的采集方法是新生兒斷臍胎盤娩出后，以酒精棉球消毒臍帶表面，用無菌針筒抽取臍血。乙肝五項的檢測方法采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒購于上海實業(yè)科華生物技術(shù)有限公司。
　　1.3統(tǒng)計學(xué)方法  計量資料采用方差分析、計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果
　　2.1 乙肝標(biāo)記物比較  兩組孕婦于28周前，分娩前檢測乙肝五項HBsAg始終為陽性。觀察組和對照組母血HBeAg陽性者分別為24例、19例。臍血的HBsAg陽性率，觀察組2例，占4%，對照組為3例，占6%，兩組比較無差異性。臍血的HBsAb陽性率，觀察組為3例（6%），對照組為4例（8%），比較無差異性。見表1。
　　　　

　　2.2 HBIG使用的副作用  觀察組孕婦在用藥期間及分娩前后隨訪未發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮診等反應(yīng)，無肝、腎功能損害，局部注射未見紅腫、硬結(jié)。兩組新生兒出生體重、身長、頭圍、Apgar評分等指標(biāo)差異無顯著性（P>0.05）。　　　　

3 討論
　　3.1 HBV母嬰傳播途徑和宮內(nèi)感染相關(guān)因素
　　乙型肝炎病毒可垂直傳播感染新生兒，其傳播途徑有宮內(nèi)感染、產(chǎn)道感染、母乳感染、羊水感染、產(chǎn)婦唾液感染5條途徑。目前認(rèn)為宮內(nèi)感染是最重要的傳播途徑之一，并且是新生兒免疫接種失敗的主要原因。岳亞飛通過檢測59例HBsAg（+）孕婦羊水、陰道分泌物及新生兒的血中發(fā)現(xiàn)HBV-DNA陽性率分別為47.5%、52.5%、48.8%［1］。林靜吟等應(yīng)用PCR檢測臍血、母乳、母唾液HBV-DNA的陽性率分別為42.86%、37.5%、10.71%［1］。這些說明了母嬰HBV傳播存在著多種途徑的可能性。通過研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為于孕中晚期應(yīng)用HBIG可有效阻斷HBV宮內(nèi)感染，但其阻斷率仍沒有達(dá)到100%，仍有10%～20%的阻斷失敗［1］，可能與我們目前對HBV母嬰傳播途徑及傳播機(jī)制和HBIG阻斷HBV宮內(nèi)感染的機(jī)制仍未完全明了有關(guān)。目前研究認(rèn)為HBV宮內(nèi)傳播機(jī)制主要有胎盤感染、胎盤滲漏、外周血單核細(xì)胞（PBME）感染、基因垂直傳染等學(xué)說。而胎盤感染是HBV母嬰傳播最活躍的途徑。HBV經(jīng)胎盤感染胎兒的時間主要發(fā)生于孕晚期，因此，多于孕晚期開始使用HBIG進(jìn)行宮內(nèi)阻斷。宮內(nèi)感染的發(fā)生與下述幾種因素有關(guān)，HBsAg高滴度、HBeAg（+）、HBV-DNA含量高被認(rèn)為是宮內(nèi)感染的重要高危因素。在有先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、TORCH（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒）感染等胎盤屏障破壞因素存在、產(chǎn)時出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱、子宮收縮頻等胎兒缺氧狀態(tài)下易造成宮內(nèi)感染。
　　我國觀察HBsAg滴定度≤1:28嬰兒陽性率45.5%，≥1:256則為70%，認(rèn)為高滴定度即使在微量血液交流中足以有充足量的HBsAg傳播［2］。據(jù)文獻(xiàn)報道，宮內(nèi)感染的發(fā)生與HBeAg有關(guān)，賈青青［3］對HBsAg陽性的孕婦于孕28周檢測HBeAg及HBVDNA，發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性孕婦中HBVDNA陽性率明顯高于HBeAg陰性孕婦。另據(jù)黃雅蓉［4］報告應(yīng)用PCR方法檢測332例HBsAg（+）的孕婦外周血HBVDNA，檢出率為61.7%，其中單陽組（HBsAg陽性）47.1%、雙陽組（HBsAg和HBeAg陽性）92.5%。說明母親HBeAg陽性是HBV在體內(nèi)增值最活躍的時期且傳染性極大。李小毛等［5］研究指出，定量檢測母血中的HBVDNA可準(zhǔn)確反映孕婦傳染性的強(qiáng)弱，宮內(nèi)感染隨孕婦血清HBVDNA含量增加而增高，當(dāng)母血HBVDNA在108COPY/ml 以上時，即使使用HBIG仍有可能高達(dá)40%的宮內(nèi)感染率。我院的研究資料顯示HBsAg陽性孕產(chǎn)婦中其HBeAg陽性率高，觀察組為48%，對照組38%，說明HBsAg陽性孕婦易發(fā)生宮內(nèi)感染且若HBVDNA含量高，則使用HBIG不一定有效。
　　3.2 HBIG阻斷HBV宮內(nèi)感染的機(jī)制及效果  研究表明產(chǎn)前注射HBIG可以預(yù)防宮內(nèi)感染，但其效果尚在進(jìn)一步研究當(dāng)中，其機(jī)制也在探討之中。HBIG是乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效價免疫球蛋白制劑，屬被動抗體，其中抗HBs抗體與HBsAg結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)體液免疫，同時清除HBV降低母血中的病毒含量，以減少正常細(xì)胞感染及病毒復(fù)制。妊娠20周后胎盤具有主動輸送抗體的功能,孕婦注射HBIG，HBsAb可通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使其獲得被動免疫，預(yù)防HBV感染。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBIG對阻斷HBV宮內(nèi)感染有效，但也有研究者認(rèn)為并無明顯效果，注射HBIG的宮內(nèi)感染率為1.85%低于未注射HBIG組的5.61%，但無統(tǒng)計學(xué)差異［6］。陳敏等［7］報告：對HBsAg（+）或HBsAg（+）、HBeAb（+）孕婦進(jìn)行被動免疫可有效預(yù)防母嬰傳播的發(fā)生，但對母親為乙肝大三陽者HBIG不能阻斷母嬰傳播。我們的研究結(jié)果為：注射HBIG組宮內(nèi)感染為4%、未注射組為6%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），兩組臍血的抗HBs抗體陽性率相差不大，肌注HBIG組并無增加。目前認(rèn)為HBIG阻斷失敗的原因主要有以下幾點：① HBeAg感染及HBsAg高滴度、HBVDNA高濃度，由此說明HBV傳染性強(qiáng)，母嬰傳播與母血清高病毒血癥相關(guān)，現(xiàn)有的HBIG接種劑量尚未能完全中和孕婦血中的HBV抗原。HBIG對HBeAg無明顯影響，可能與其存在于Dane顆粒之外，還有游離的HBeAg和IgG-HBeAg兩種形式存在，HBIG無法與之結(jié)合而清除有關(guān)。② HBV基因變異。③ 宮內(nèi)感染免疫耐受。④ 基因傳播。⑤“肝外庫”激活學(xué)說［1,8］。由于我們的研究樣本量不大，孕期注射HBIG是否可以阻斷HBV宮內(nèi)傳播有待進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)
[1]  劉艷庚, 陳萱. 乙肝孕婦應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（HBIG）阻斷母嬰傳播的研究[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13（9）：121-122.
[2]  烏云其格格, 葛冬梅, 祁曉琴. 乙型肝炎病毒母嬰傳播途徑與阻斷方法[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，200