周偉雄(廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院  廣東  茂名 525011)

【摘要】 目的  探討老年敗血癥（膿毒癥）并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)的危險(xiǎn)因素及與預(yù)后的關(guān)系。方法  收集我院近幾年來收治的42例老年敗血癥患者的臨床資料，分為并發(fā)MODS組及非MODS組，進(jìn)行對比分析。結(jié)果　42例患者并發(fā)MODS 18例，入院時(shí)出現(xiàn)重癥膿毒癥9例，膿毒性休克7例，病死率83.33%；非MODS組入院時(shí)出現(xiàn)重癥膿毒癥5例和膿毒性休克2例，病死率16.67%，兩者比較差異有顯著性（P<0.001），兩組間在基礎(chǔ)疾病及初始抗生素治療方面的差異亦有顯著性（P<0.05）。結(jié)論　老年敗血癥患者出現(xiàn)重癥膿毒癥、膿毒性休克時(shí)死亡率明顯增加，易并發(fā)MODS，老年敗血癥患者的預(yù)后與膿毒癥的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及初始不適當(dāng)?shù)目股刂委熋芮邢嚓P(guān)，對于老年敗血癥患者應(yīng)早期合理使用敏感抗菌素控制感染，避免重癥膿毒癥的產(chǎn)生，同時(shí)注意保護(hù)、監(jiān)測各器官功能，一旦出現(xiàn)重癥膿毒癥、膿毒性休克時(shí)應(yīng)把病人放進(jìn)ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。
【關(guān)鍵詞】 敗血癥　老年人　MODS　危險(xiǎn)因素　預(yù)后
 
　　敗血癥亦稱膿毒癥（Sepsis）或全身性感染，是感染引起的一種全身炎癥反應(yīng)失控狀態(tài)，病情的進(jìn)一步發(fā)展可引起膿毒性休克（Septic Shock）和多器官功能障礙綜合征（MODS），國外報(bào)道Sepsis的病死率達(dá)30～70%[1]。老年患者由于免疫功能減退，伴有各種基礎(chǔ)疾病，易合并各種嚴(yán)重感染，預(yù)后差，尤以老年人敗血癥最為嚴(yán)重。本研究通過回顧性分析42例老年敗血癥患者的臨床資料，尋找影響患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法
　　1.1 一般資料  1998年1月～2005年10月我院收治的符合敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]且資料完整的老年敗血癥患者42例，其中男32例，女10例，年齡61～88歲，平均(69.4±7.0)歲，多為急性起病，病程2～21天。其中原發(fā)呼吸系統(tǒng)感染20例，泌尿系感染9例，膽道感染4例，腸道感染1例，其他8例；基礎(chǔ)疾病有慢性肺病18例，心腦血管病25例，糖尿病5例，慢性肝、腎病6例，腫瘤2例。42例患者血中分離出革蘭陰性（G¯）桿菌28株，革蘭陽性（G+）球菌13株，真菌1株。
　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)　MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)按1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)年會提出的有關(guān)修訂標(biāo)準(zhǔn)[3]；膿毒癥（Sepsis）、重癥膿毒癥（Severe Sepsis）和膿毒性休克（Septic Shock）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)文獻(xiàn)[4～5]。
　　1.3 方法  按病情將42例患者分為并發(fā)MODS組和非MODS組。收集患者入院前后的基本情況、抗生素應(yīng)用情況及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，敗血癥按嚴(yán)重程度分為一般（Sepsis）、重癥（Severe Sepsis）及危重（Septic Shock）三種，比較兩組間各觀察指標(biāo)的差異。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，用邏輯回歸分析法鑒別各相關(guān)因素的相關(guān)性。

2 結(jié)果
　　2.1 本組42例老年敗血癥患者均符合Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)MODS者18例，無MODS者24例，兩組患者在性別、年齡、病程及確診時(shí)間方面無差異性，兩組間在基礎(chǔ)疾病、初始抗生素治療及敗血癥嚴(yán)重程度方面差異有顯著性（P<0.05及P<0.001），而隨著基礎(chǔ)疾病的增多及敗血癥嚴(yán)重程度的加重MODS有逐漸增加的趨勢。見表1。
　　2.2  MODS的危險(xiǎn)因素分析見表2。有基礎(chǔ)疾病的老年敗血癥患者及不適當(dāng)?shù)某跏伎股刂委熣卟l(fā)MODS的危險(xiǎn)性顯著增加（P<0.05），而嚴(yán)重Sepsis者并發(fā)MODS的危險(xiǎn)性亦顯著增加（P<0.001）。邏輯回歸分析結(jié)果表明，基礎(chǔ)疾病、不適當(dāng)?shù)某跏伎股刂委熂皣?yán)重的膿毒癥均是老年人敗血癥患者并發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。
　　2.3 并發(fā)MODS對預(yù)后的影響見表2，并發(fā)MODS者死亡率83.33%，與對照組（16.67%）比較差異有顯著性（P<0.001）。MODS于一周內(nèi)出現(xiàn)12例，1～2周內(nèi)出現(xiàn)6例，器官功能障礙2個(gè)5例，3個(gè)8例，4個(gè)以上5例，非MODS者多死于基礎(chǔ)病的加重，其中循環(huán)衰竭死亡2例，呼吸衰竭死亡2例。

　　本研究在分析影響MODS的危險(xiǎn)因素時(shí)，設(shè)立了入院時(shí)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病程、確診時(shí)間、初始抗生素應(yīng)用情況及膿毒癥嚴(yán)重程度等多個(gè)可能的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)MODS組與非MODS組在基礎(chǔ)疾病、初始抗生素治療及敗血癥嚴(yán)重程度方面差異有顯著性（P<0.05及P<0.001），而隨著基礎(chǔ)疾病的增多及敗血癥嚴(yán)重程度的加重MODS有逐漸增加的趨勢。邏輯回歸分析結(jié)果提示老年敗血癥患者M(jìn)ODS的發(fā)生與基礎(chǔ)疾病、初始抗生素的應(yīng)用及膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。
　　本組42例老年敗血癥患者總死亡率45.24%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似，但并發(fā)MODS者的死亡率83.33%，與非MODS者的死亡率（16.67%）比較差異有顯著性（P<0.001），提示敗血癥并發(fā)MODS是患者死亡的主要原因。新近統(tǒng)計(jì)表明：MODS累及2個(gè)臟器病死率為44%～60%，3個(gè)臟器病死率為79%～85%，4個(gè)以上臟器病死率為100%[6]。本組老年敗血癥并發(fā)MODS者的病死率83.33%，考慮因患者為老年人，基礎(chǔ)疾病多，器官儲備能力不足，免疫功能降低，而感染時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，繼而發(fā)生序貫性MODS有關(guān)。
　　APACHEⅡ評分是目前公認(rèn)的評估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，SOFA評分是評估器官損害嚴(yán)重程度的指標(biāo)，并與疾病的預(yù)后密切相關(guān)[7]，但APACHEⅡ評分及SOFA評分系統(tǒng)涉及很多指標(biāo)，評估比較繁瑣。同時(shí)SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感和缺乏特異性而難以被臨床使用[8]，Rangel- Frausto等[9]報(bào)道了2 527例SIRS患者中一般、重癥膿毒癥、膿毒性休克分別占26%、18%和4%，其病死率分別為16%、20%和46%，均明顯高于非感染性SIRS者（7%），認(rèn)為病死率與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究亦證實(shí)隨著敗血癥嚴(yán)重程度的加重MODS有逐漸增加的趨勢，與患者的預(yù)后相關(guān)。對于老年嚴(yán)重感染患者，應(yīng)早期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，按經(jīng)驗(yàn)早期合理使用高效廣譜抗菌素控制感染，避免重癥膿毒癥的發(fā)生，同時(shí)注意保護(hù)、監(jiān)測各器官功能，一旦出現(xiàn)重癥膿毒癥或膿毒性休克，應(yīng)把病人放進(jìn)ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

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