實(shí)行醫(yī)藥分離是必須的

實(shí)行醫(yī)藥分離，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心和難點(diǎn)。醫(yī)藥分業(yè)是世界上大多數(shù)國(guó)家的選擇。歐美大部分國(guó)家都實(shí)行醫(yī)藥分業(yè),其藥費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例在10%到14%之間,而沒有實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)前的日本、韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū),這個(gè)比例達(dá)到30%，中國(guó)大陸目前更是高達(dá)52%。切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和“治本”之策。

在現(xiàn)行體制下，醫(yī)院的利潤(rùn)中心來(lái)自于藥品，而不是來(lái)自醫(yī)療服務(wù)，所以醫(yī)院不可能把主要精力放在醫(yī)療層面。只有實(shí)行醫(yī)藥分離，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，才能讓醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)診斷、治療、開方等醫(yī)療服務(wù)獲得合理的收入，并通過(guò)提高服務(wù)水平來(lái)吸引患者；而把藥品買賣交給市場(chǎng)上的藥店，徹底切斷醫(yī)生、醫(yī)院和藥品購(gòu)銷的聯(lián)系，使藥品市場(chǎng)失去了醫(yī)院終端市場(chǎng)的壟斷，就可以開展有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而使藥品價(jià)格降下來(lái)，從而順利解決藥價(jià)虛高這一頑癥，有效緩解“看病貴”的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，實(shí)行醫(yī)藥分離，也是可能的。這是因?yàn)椋诿鞔_了營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院的分離后，對(duì)實(shí)行財(cái)政全額撥款的非營(yíng)利性醫(yī)院來(lái)說(shuō)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)失去了存在的基礎(chǔ)；對(duì)改制后的營(yíng)利性醫(yī)院來(lái)說(shuō)，則主要通過(guò)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的有效市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)生存和發(fā)展。實(shí)際上，在目前尚未實(shí)施兩類醫(yī)院分離改革之時(shí)，已有一些地區(qū)進(jìn)行了醫(yī)藥分家的試點(diǎn)。例如，2006年1月10日，武漢市江漢區(qū)民權(quán)醫(yī)院開始實(shí)施“醫(yī)藥分家”，將藥房交由平價(jià)藥品連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)。該市衛(wèi)生局表示，平價(jià)藥房取代醫(yī)院藥房的模式將在武漢市社區(qū)醫(yī)院全面推廣。據(jù)了解，該市醫(yī)院藥房由平價(jià)藥店取代后，藥價(jià)平均降幅可達(dá)45%左右。

還患者藥品消費(fèi)的自由選擇權(quán)

在確定營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院、改制營(yíng)利性醫(yī)院的同時(shí)，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅。至于醫(yī)院所需的常用藥和急救藥等，需經(jīng)由省級(jí)衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門審定后進(jìn)行外購(gòu)，進(jìn)入庫(kù)房，不得向外直接銷售藥品。

醫(yī)藥分離后，要把零售藥店作為患者購(gòu)買藥的主渠道，患者可以拿著處方到社會(huì)藥房去采購(gòu)藥品，有充分的自由選擇權(quán)。在國(guó)外，藥品一般都是通過(guò)藥店來(lái)銷售的。例如，在法國(guó)，多達(dá)84.7％的藥品通過(guò)藥店銷售，只有15.3％由廠家直接銷售給醫(yī)院；德國(guó)84％的藥品通過(guò)藥店銷售，醫(yī)院銷售微乎其微；美國(guó)藥品零售藥店的銷售比重為74.9％。因同一藥品在不同的藥店里的價(jià)格往往有很大不同，患者可以去選擇價(jià)格較低藥房購(gòu)買（當(dāng)然，要輔之以公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保的報(bào)銷制度改革）。由于社會(huì)藥房競(jìng)爭(zhēng)比較充分，尤其是大量的平價(jià)藥店的出現(xiàn)對(duì)降低社會(huì)藥房的藥品價(jià)格起到很大的推進(jìn)作用，這對(duì)抑制藥價(jià)虛高將起重要作用，并可取得明顯效果。

 
提高體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的技術(shù)性收費(fèi)

實(shí)行醫(yī)藥分離，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制之后，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院，主要是通過(guò)增加財(cái)政投入來(lái)保證醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生收入水平的提高，建立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)績(jī)考核與激勵(lì)約束機(jī)制，最大程度地發(fā)揮每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的積極性，將工作業(yè)績(jī)與收入分配掛鉤，而不是回到過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“吃大鍋飯”。政府有關(guān)部門可以按照較高標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)院工作人員的工資總額，實(shí)行總額控制。

但此舉對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院影響很大，既存在生存與發(fā)展問(wèn)題，也存在提高醫(yī)生收入水平問(wèn)題。為此，需要提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，著重價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。可考慮增設(shè)或調(diào)整診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)，適當(dāng)提高手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)等，適度放寬特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高中醫(yī)、民族醫(yī)療的技術(shù)服務(wù)價(jià)格等。但同時(shí)要降低過(guò)高的大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)，并拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格檔次，引導(dǎo)患者合理分流，從而完成醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制的轉(zhuǎn)換。

但在醫(yī)院體制改革后，營(yíng)利性醫(yī)院是相互競(jìng)爭(zhēng)的，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)保證總體就醫(yī)費(fèi)用不會(huì)漲得太高，否則就不會(huì)有更多的患者來(lái)就醫(yī)。對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院的院長(zhǎng)就是醫(yī)院的老板，醫(yī)院的贏利、生存只能靠自己經(jīng)營(yíng)，無(wú)法向政府“等靠要”，院長(zhǎng)位置的決定在于能否把醫(yī)院經(jīng)營(yíng)好，那他最好的辦法就是醫(yī)術(shù)高明、費(fèi)用低廉，方可贏得廣大患者的青睞。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者自然就會(huì)樹立起“百年老店、百年名店”的醫(yī)院品牌意識(shí)，只有真正為患者著想才能贏得市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用自然就會(huì)因競(jìng)爭(zhēng)而降低。

重建醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制

中國(guó)醫(yī)師的合法收入與其付出和風(fēng)險(xiǎn)是不相稱的。現(xiàn)在中等以上的醫(yī)院很多都已“碩士化”了，省級(jí)醫(yī)院部分已經(jīng)“博士化”了，但收入呢，大城市基本工資就是3000元，中小城市只有1000元~2000元。

解決這一問(wèn)題，不能主要依靠樹立榜樣、社會(huì)譴責(zé)等社會(huì)輿論手段來(lái)解決。除了極少數(shù)醫(yī)德非常高尚的醫(yī)生外，大多數(shù)醫(yī)生很難在道德和收入之間做出偏向于道德的選擇。但是，現(xiàn)在一些醫(yī)院和醫(yī)生又走向了另一極端。一些醫(yī)院已經(jīng)成為暴利機(jī)構(gòu)，一些醫(yī)生已經(jīng)成為富裕階層。更為嚴(yán)重的是，一些醫(yī)生的行為，在醫(yī)生中產(chǎn)生了行業(yè)從眾心理和攀比效應(yīng)，經(jīng)過(guò)放大，從而成為行業(yè)之病。為此，在實(shí)行醫(yī)藥分離，切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系之后，必須尋求在市場(chǎng)條件下新的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。

合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制應(yīng)使醫(yī)生有動(dòng)機(jī)為病人提供最大價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)從病人的滿意中獲得其自身的利益。要達(dá)到這個(gè)目的，就必須讓醫(yī)生和病人在市場(chǎng)條件下形成長(zhǎng)期合作關(guān)系，從而避免信息不對(duì)稱帶來(lái)的負(fù)面影響。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)由市場(chǎng)定價(jià)時(shí)，“紅包”作為一種對(duì)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)償?shù)氖侄尉蜁?huì)自然消失。同時(shí)，一個(gè)醫(yī)生服務(wù)對(duì)象越多，凈受益就越大。

目前許多醫(yī)院推行的“病人選醫(yī)生”制度是一個(gè)很好的嘗試，但是還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。應(yīng)建立完善的醫(yī)生信息系統(tǒng)和就診預(yù)約系統(tǒng)，確保病人能夠十分方便地找到自己想看的醫(yī)生。同時(shí)，政府應(yīng)逐步放開對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入的控制，讓醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中自主決定醫(yī)療價(jià)格。在新的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理回歸，必然會(huì)使醫(yī)療器械和藥品價(jià)格的顯著下降。在此基礎(chǔ)上，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院，也可以徹底進(jìn)行人事分配制度的改革。