要取得醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功，必須同時(shí)進(jìn)行深化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的配套改革。醫(yī)改要成功，必須解決好付費(fèi)機(jī)制問(wèn)題。服務(wù)的成本誰(shuí)來(lái)承擔(dān)、如何承擔(dān)？出路有兩個(gè)，一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)，第二個(gè)是國(guó)家財(cái)政投入。現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)不健全是個(gè)很突出的問(wèn)題，將近80%的人口不在醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍之內(nèi)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)方面的深化改革應(yīng)該是一個(gè)非常明確而急迫的任務(wù)。

一是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，讓城鄉(xiāng)更多的人參加醫(yī)保。從1989年我國(guó)開(kāi)始醫(yī)保改革試點(diǎn)，至今已16年過(guò)去，但我國(guó)的醫(yī)保人口覆蓋面積現(xiàn)在只能達(dá)到15%左右，城市人口不到一半，農(nóng)村人口不到10%。為此，必須堅(jiān)定不移地實(shí)施廣覆蓋、低水平的醫(yī)保政策。要盡一切力量，迅速將基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大到絕大多數(shù)的城鎮(zhèn)居民，這不僅是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的基本要求，也是完成醫(yī)療與醫(yī)藥體制改革的基礎(chǔ)。同時(shí)，要完善制度，制定具體標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)保堅(jiān)決控制在基本醫(yī)療保障的水平上。

二是充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競(jìng)爭(zhēng)，有賴于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的多元化及其之間的競(jìng)爭(zhēng)。只有通過(guò)吸收投保方(病人)的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)才能借助其網(wǎng)絡(luò)規(guī)模優(yōu)勢(shì)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的價(jià)格和質(zhì)量談判中取得優(yōu)勢(shì)地位。反之，醫(yī)生和醫(yī)院為了獲得更多的病人，才有動(dòng)力提供物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即保方要作為消費(fèi)者利益集中代表以及第三方監(jiān)督的角色出現(xiàn)。對(duì)醫(yī)院，保方要通過(guò)費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督檢查對(duì)醫(yī)院的不合理醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行控制，保證消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足。例如，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的最大特征是，醫(yī)生受保險(xiǎn)公司的全面監(jiān)督，不敢“吃黑”。醫(yī)生只開(kāi)藥不配藥，沒(méi)有機(jī)會(huì)賺藥錢。患者有自由選擇在哪家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保的權(quán)利，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)取患者自然要提高患者的投保收益，繳費(fèi)降低保額提高。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以聘請(qǐng)大量專業(yè)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家來(lái)監(jiān)督醫(yī)生的診療是否科學(xué)合理，改變目前患者任醫(yī)生擺布的弱勢(shì)地位。通過(guò)市場(chǎng)化機(jī)制自然形成患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通、藥品制造等幾方利益的相互制約。就醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向而言，未來(lái)患者更多的是和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用關(guān)系而不是在醫(yī)院，醫(yī)院只是向患者提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院和患者面對(duì)共同的第三方——保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司不僅僅對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用關(guān)注，也對(duì)患者的診療情況了解、監(jiān)督。

三是改革醫(yī)保和公費(fèi)報(bào)銷制度，規(guī)范確立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。目前醫(yī)保指定醫(yī)院是醫(yī)保改革中的最大利益獲取者，特別是其醫(yī)院的藥房基本上壟斷了醫(yī)保市場(chǎng)，使醫(yī)保定點(diǎn)藥店形同虛設(shè)。按照醫(yī)保規(guī)定，只有拿到蓋有醫(yī)院外購(gòu)章的醫(yī)保處方到定點(diǎn)藥店買藥，才能到社保中心報(bào)銷。顯然，患者能否到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥取決于醫(yī)院，而實(shí)際上醫(yī)院基于自身利益的考慮，一般是不會(huì)給患者蓋外購(gòu)章(往往是以種種理由婉拒之)。確立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也成為少數(shù)人的特權(quán)和公共壟斷部門的利益所系，使公民的選擇機(jī)會(huì)減少，市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。為此，要規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的確立，政府主管部門要制定規(guī)則(包括確立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn))并監(jiān)督規(guī)則的執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)管理和醫(yī)保基金的管理，而不是基于自身的偏好或利益傾向行使行政權(quán)力去人為指點(diǎn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

在醫(yī)藥分離后，雖然不存在醫(yī)院藥房壟斷市場(chǎng)、侵占社會(huì)藥店的事情，但仍需要制定醫(yī)保報(bào)銷制度，包括營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，確立定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的標(biāo)準(zhǔn)等。新的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該實(shí)行申請(qǐng)備案，即由政府主管部門向社會(huì)公布確立標(biāo)準(zhǔn)后，有關(guān)醫(yī)院和藥店按此要求申請(qǐng)備案，凡條件合格者都可以是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)(包括平民醫(yī)院、平價(jià)藥店和民營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)藥店以及“三資”醫(yī)院、“三資”藥店等)。特別是，要積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，并建立雙向轉(zhuǎn)診制度。實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的地區(qū),要抓緊落實(shí)社保定點(diǎn)藥店的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng),保證消費(fèi)者購(gòu)藥時(shí)可以使用醫(yī)保卡刷卡支付,保證社保機(jī)構(gòu)按時(shí)足額向藥店結(jié)算貨款。此外，還要將醫(yī)療預(yù)防保健納入醫(yī)保范圍。按照新的健康觀，要重視預(yù)防保健，應(yīng)該允許參保人，特別是健康的人和處于亞健康狀態(tài)的人用個(gè)人賬戶的錢購(gòu)買規(guī)定的預(yù)防、保健服務(wù)。同時(shí)，從經(jīng)濟(jì)角度分析，預(yù)防保健的低投入可以避免或減少后期醫(yī)療費(fèi)用的高投入。與此同時(shí)，也要對(duì)公務(wù)員等單位的公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷制度進(jìn)行改革，取消定點(diǎn)合同醫(yī)院制度，在醫(yī)藥分開(kāi)后，也不能指定合同藥店，可以制定相應(yīng)的自費(fèi)承擔(dān)比例，鼓勵(lì)患者“只選對(duì)的，不選貴的”。

四是建立健全市場(chǎng)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，國(guó)家只負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌要設(shè)定封頂線，超出封頂線的大病需要發(fā)展帶有商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在用藥范圍上應(yīng)有別于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，可以激勵(lì)企業(yè)開(kāi)發(fā)醫(yī)藥新產(chǎn)品，以適應(yīng)不同層次的醫(yī)療、用藥需求。

五是進(jìn)一步開(kāi)放醫(yī)保市場(chǎng)。要鼓勵(lì)在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間組織的會(huì)員性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(如大型企業(yè)集團(tuán)自辦保險(xiǎn))，打破由政府獨(dú)家運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)的壟斷局面，讓社會(huì)各群體自由選擇競(jìng)爭(zhēng)性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織。