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我國實力打造全民醫(yī)療保險指日可待

【?2006-03-15 發(fā)布?】 美迪醫(yī)訊
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人們都在為醫(yī)改“把脈”,比較集中地都把板子打在醫(yī)生、醫(yī)院的“屁股”上。這點中的,是“癥狀”還是“病根”?

從一名老醫(yī)生、老醫(yī)政和醫(yī)院管理者的角度,筆者想按照問題的內在邏輯,一層層地剝開治本的方子,算作是向決策者們進的“編外提案”吧。
 
10%和90%:哪個更重要

醫(yī)療服務系統在整個社會醫(yī)療保障體系中,地位、作用雖然重要,但也只占其一部分。他們是提供優(yōu)質醫(yī)療服務,同時肩負降低成本、減少浪費的責任的機構。據專家按其現在運行的結果估計,搞好了能降低10%、最高15%左右的醫(yī)療總費用。但其余85%至90%的醫(yī)療總費用,仍然需要全社會支付。若要再降低,那就可能另付代價了。

這就是說,把主要精力、目標、措施放在這10%至15%的問題上,而對那90%左右的大部卻關注和考慮得不充分,似乎有些本末倒置。

再說,中國醫(yī)院從宏觀體系架構到微觀運行機制,在管理上我們是要思路有思路,要理念有理念,要理論有理論、要經驗有經驗、要標準有標準。只要大政方針正確,不“逼良為娼”,中國的醫(yī)生、醫(yī)院定會成為全世界最好的。

理由如下:世界衛(wèi)生組織關于“人人享有初級衛(wèi)生保健”,并作為全世界的基本衛(wèi)生準則運行到上個世紀末(不過到那時我們己經丟棄了)的《阿拉木圖宣言》,其主要精髓的原型就來自中國;城、鄉(xiāng)三級醫(yī)療預防保健網的建設、劃區(qū)、分級、分工醫(yī)療制度、以醫(yī)院為中心擴大預防(如每所醫(yī)院都開展地段保健、指導基層)、醫(yī)院的分級管理和醫(yī)院評審制度;醫(yī)務人員在重大防病救災和抗擊SARS中的出色表現等等,都是明證。

其次,我國衛(wèi)生總投入較低與“看病貴”的反差,折射出真正的“病根”是:社會醫(yī)療保障制度不完善——

疾病風險沒有分攤給社會大多數成員。在抵御“疾病”的問題上沒有實行“一人有難大家?guī)汀钡臋C制。而且,單純或主要采取一味壓低醫(yī)療和醫(yī)藥費用的辦法,意味著將要以犧牲服務水平、醫(yī)學科技進步、民族醫(yī)藥發(fā)展為沉重代價,值得商榷和深思。

以2003年為例:我國當年衛(wèi)生總費用為6595億元人民幣,占GDP的5.6%,今年初國家對經濟統計進行調整后,則占5%多點。其中用于醫(yī)療的總費用(除醫(yī)學教育、科研、預防、管理費用外)按80%的比例粗算,為5276億元人民幣;以13億人口計,年人均醫(yī)療費用為405.846元人民幣。這個數字,在國際社會中算是很低的了。

而有粗估數字表明,在全世界衛(wèi)生總花費用中,我國的只占2%,而我國的13億人口,卻占全世界人口的22%。至于其他國家,尤其發(fā)達國家,衛(wèi)生總費用占GDP的比例都比我國的高,如英國、日本是8%,加拿大10%,美國近15%。

“全民醫(yī)保”指日可待

我國實行“全民醫(yī)保”根治“看病貴”,應立為指日可待的目標。之所以這么說,還得用數字說話:

還以2003年為例,全社會用在醫(yī)療衛(wèi)生上的花費,己經支付了GDP的約5%——6595億元,年人均醫(yī)療費是408.465元。這表明我們已經具備了支付這么多費用的能力,也是今后發(fā)展的基礎或建立“全民基本醫(yī)療保險”(以下簡稱“全民醫(yī)保”)的前提。

這筆按總額、按人均或按千人口計算的極低的費用,所提供的醫(yī)療服務保證到了何種程度?可以說,在醫(yī)療服務的高技術領域,外國發(fā)達國家有什么我們就有什么,而且還超過了他們,我國醫(yī)生的臨床經驗和技術水平毫不遜色。所差的,主要是常規(guī)設施、環(huán)境的人性化等方面。同時,覆蓋面不足,特別是農村。

就是說,我們用人均400多元的花費,達到了一些國家數千美金才能做到的事。主要原因在于,中國的醫(yī)生、護士等人員的成本極低,與歐美等發(fā)達國家差距懸殊。

需要指出的是:“全民或社會醫(yī)療保險”,與全民免費醫(yī)療,不是一個概念,不可以完全畫等號。說中國搞“全民醫(yī)保”,就是讓政府拿錢給全民免費醫(yī)療,那是根本不可能的。而以此臆造困難,來捆綁自己的手腳,更是大可不必。全民免費醫(yī)療是政府用稅收支付國民的醫(yī)療費用,不過是全民醫(yī)療保險的一種形式而已。而以政府出面,依法規(guī)定,自政府、單位、企業(yè)或雇主到每個社會成員,都各自出一點資金,正是建立(包括醫(yī)療保險在內的)社會保障制度的經典原則和做法。

我認為,在中國啟動、建立“全民醫(yī)保”絕不是理想或空想,而是時機己經成熟。因為,我國經濟發(fā)展的現狀和潛力已經到了“我能”的程度——

如GDP已到13.65萬億元、財政收入逾3萬億元、民間存款達16萬億元;建立健全社會保障制度和醫(yī)療保險制度在全世界已經形成大勢。

可參照的是:德國最早于1883年俾斯麥宰相執(zhí)政之時,英國1911年,美國1936年,日本1938年,法國1956年,加拿大1947年,越南1992年……近百年來,160多個國家都先后建立了不同形式的社會保障和醫(yī)療保險制度。此外,中國的臺灣省1993年也建立了“全民健保”。
 
其實,我國也已有相當基礎——1951年政務院就頒布了“中華人民共和國勞動保險條例”并有了“勞保醫(yī)療”和“公費醫(yī)療”。50年至100年前就能建起全民醫(yī)療保險的國家,他們當時的GDP情況總不會比我國現在還好吧?

可見,21世紀的當今,在中國要不要提出“全民醫(yī)保”的目標,不是錢的問題,而是是否真抓實干的問題。

必須改變掏百姓腰包的思路

“全民醫(yī)保”的錢,其實已經在握。說到底,醫(yī)療改革,就是要把給老百姓看病必須花費的錢,從不同的“存錢”之處籌集到手,管好用好,而且還要依法形成良性運行機制。這是改革的重中之重。為此,首先得從理論、政策、手段上,改變那種“迫使醫(yī)院和醫(yī)生從老百姓兜里直接掏錢”的思路和做法。

路子對頭了,錢從哪里來?算一算就知道了——

1、政府撥款。2003年各級政府撥款占衛(wèi)生總費用17.2%,按其中80%用于醫(yī)療,已達907.472億元;加上實施農村新型合作醫(yī)療制度,中央和地方兩級政府按全國9億農民人均30元計,再增270億元,總計1177.472億元。

如前述,我國國民經濟GDP和國家財政收入都已經翻了幾番,己經具備了以此為基數,以后適度增長的能力。建議以中央和地方政府衛(wèi)生事業(yè)費為基礎,建立中央和各地方兩級“政府醫(yī)療扶助基金”,用于以下方面“兜底”:特困人群醫(yī)療費用全部救助;對確有困難支付不起醫(yī)療費用人群的部分補貼;對路倒等無主病人救治欠費的減免等等。

用于農村合作醫(yī)療部分的政府資金,亦可以納入該基金,單開戶口,獨立管理。兩者結合起來使用。

2、繼續(xù)擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面,使基本醫(yī)療保險的支付比例由現在的27.3%上升到30%或更多,與將要建立的“全民醫(yī)保”銜接起來。

3、堅持實行合理的自費醫(yī)療。結合實際并參照國外的做法,享受全民醫(yī)療保險的個人,大致承擔20%左右的醫(yī)療費,應該是人們可以承受又能抑制過度利用服務的程度。當然,對自費有難度的人,要動用政府的和社會的救濟、扶助機制或基金。此舉恰能顯示出政府的作用,其政治意義重大。

4、以醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務提供機構,在整個醫(yī)療保險體系中,充當消耗衛(wèi)生資源的角色,故而總體規(guī)模、設備引進,必須依法進行規(guī)劃并加控制,爭取節(jié)約10%至15%的醫(yī)療總費用。

這要求,總體架構及運行要合理,要構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、合理利用二三級醫(yī)院,實行分級、雙向轉診、分層次和有序的診療體系。內部運行機制要適當借鑒市場機制,發(fā)掘內涵,提高效率,降低成本。

5、政府主導、全社會努力,再籌集10%至26%(匡算一下就是527.6億元至1371億元人民幣之間的)資金。這部分資金看似尚無著落,實際上將大有出處,而且正是醫(yī)改的著力點。但需要政府主導,拿出政策—

充分吸納社會閑散資金。允許發(fā)行醫(yī)療扶助有獎彩票,為醫(yī)療救助籌集資金。現在已有體彩、福彩、足彩發(fā)行,證明可行、有利。

醫(yī)藥合一,把醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務統籌歸衛(wèi)生部管理,在總體即國家級水平上實行“以藥補醫(yī)”的戰(zhàn)略。這是自新中國建立以來,我國就實行且起到了支持我國衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的歷史性作用,這也顯示了中國衛(wèi)生事業(yè)適應國情的特色之一。

醫(yī)院自身直接或間接籌集資金,助一把力。醫(yī)院管理體制創(chuàng)新,醫(yī)院集團經過法定程序,利用自身的業(yè)績,進入國際、國內資本市場,發(fā)行股票、債券、融資券等等直接籌資。醫(yī)院還可通過銀行進行間接籌資。建議論證國家成立商業(yè)性“衛(wèi)生發(fā)展銀行”的必要性和可行性。

減免所謂營利性民營醫(yī)院稅收,由行業(yè)團體出面組織他們建立公益性“民營醫(yī)院醫(yī)療救助基金”……

此外,吸納社會資本向衛(wèi)生事業(yè)的公益性投入,為民營資本進入醫(yī)療這一公共領域提供巨大空間。但這不屬于為“全民醫(yī)保”直接籌集資金的問題。民營資本引進公共領域,在國際上已不是新鮮事,具有依法進行的“游戲規(guī)則”。

要雙管齊下,在建立“全民醫(yī)保”的同時,大力、充分發(fā)展各種形式、不同層次的商業(yè)性或補充醫(yī)療保險(醫(yī)療機構辦的不同形式的會員制特需服務也包括在內)。實行全民醫(yī)療保險后,每個公民都可享受到基本醫(yī)療服務。但在服務上有較特殊要求者,如高檔的查體、住高間單人病房、選擇自費醫(yī)療項目、自選醫(yī)院、醫(yī)生等等,就以另購的商業(yè)性補充性醫(yī)療保險支付之。

當所匡算的我國醫(yī)療總費用,在政府主導下,各部分(包括政府的預算撥款17.2%至20%、社會支付27.3%至30%、個人負擔的20%、醫(yī)院應節(jié)約至少10%至15%、其余的15%至26%,均制定出政策并落實后,就是我國“全民基本醫(yī)療保險”實現之日。

 

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