美國:市場化與政府作用

美國醫(yī)療服務體制的市場化有其自身的優(yōu)勢。它能夠通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費需求；它是在強有力的管制條件下進行的，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證。

作為超級大國，美國在科技和經(jīng)濟領域中具有優(yōu)勢地位，成為各國紛紛效仿的榜樣，然而其醫(yī)療保險制度，卻不被許多研究者看好。中國市場化取向的醫(yī)療改革帶來“看病難、看病貴”現(xiàn)象，被某些學者診斷為患有“美國病”。

美國的醫(yī)療保障與其他西方國家不同，它是以民間的私營醫(yī)療保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫(yī)療保險與補助。

美國約40%的醫(yī)療費用來自私營醫(yī)療保險計劃，即使是政府醫(yī)療保險計劃，其很多操作工作也是由私營醫(yī)療保險公司去執(zhí)行的。這些私營保險公司主要分為兩類：非營利性健康保險公司，如藍盾、藍十字公司，及營利性商業(yè)保險公司。兩者競爭的手段是采取費用分擔辦法降低保險金。它們只提供對較低費用的醫(yī)療項目的保險服務，對一些昂貴的醫(yī)療服務項目則設立單項保險。

政府對特殊群體的社會保險和醫(yī)療救助主要分為：醫(yī)療照顧制度(Medicare)和醫(yī)療救助制度(Medicaid)。1966年，醫(yī)療照顧制度正式實施，由美國衛(wèi)生與公眾服務部衛(wèi)生服務經(jīng)費管理局直接管理。它包括醫(yī)院保險和補充醫(yī)療保險兩部分，前者的資金來源于社會保障工資稅，后者的25%來自申請人的投保金，余下的75%由政府一般收入解決。該制度是對65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會救濟金的人群提供醫(yī)療保險。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫(yī)療費。

醫(yī)療救助制度是政府對低收人人群、失業(yè)人群和殘疾人群提供醫(yī)療服務的一個最大最具代表性的項目，聯(lián)邦政府支付55%、州政府支付45%，以便對上述人群實行部分免費醫(yī)療。

此外，還有工傷補償保險、某些少數(shù)族裔免費醫(yī)療、軍人醫(yī)療計劃等特殊醫(yī)療保障項目。

美國的醫(yī)院有公立、私立之分，主要提供住院醫(yī)療服務。公立醫(yī)院包括各級政府和公立大學辦的醫(yī)院，由政府撥款，占美國醫(yī)院總數(shù)的約30%；私立醫(yī)院有非營利性和營利性之分，分別占醫(yī)院總數(shù)的約55%和約15%。非營利性醫(yī)院一般由私立大學、宗教團體及其他非營利組織經(jīng)營；營利性醫(yī)院主要服務對象是具有支付能力的患者。

美國大多數(shù)醫(yī)生擁有自己的診所，承擔門診治療。盡管有些醫(yī)生也參與醫(yī)院的工作，但他們和醫(yī)院只存在業(yè)務協(xié)作關系，并不隸屬于醫(yī)院。由于美國醫(yī)療費用支付體系明確設立了醫(yī)生的收費項目，因此醫(yī)生與醫(yī)院的收入是各自分開的。例如一個住院病人的醫(yī)療費用分兩部分，一部分直接支付給醫(yī)生本人，作為其技術勞動價值的體現(xiàn)，另一部分支付給醫(yī)院，作為醫(yī)院提供醫(yī)療設施的補償，其中包括醫(yī)院工作人員的報酬。醫(yī)生既是醫(yī)院的客人，又是醫(yī)院的消費者，他們治療病人消費了醫(yī)院的醫(yī)療資源，使得醫(yī)院的投資得以回收。美國的醫(yī)生和醫(yī)院之間是雙向選擇的關系。

雖然美國的醫(yī)療衛(wèi)生保健體制以市場化為主導，但卻不能忽視政府所起到的作用。

美國政府承擔了對疾病預防和食品與藥品安全進行管理的責任，主要執(zhí)行機構是疾病控制中心和食品與藥品管理局，所需經(jīng)費全部由政府財政的公共衛(wèi)生支出。

美國政府還有針對性地設立公立醫(yī)院，尤其是私人不愿投資興辦的醫(yī)院。這種做法與醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療補助制度一同部分地彌補了醫(yī)療服務市場化造成的社會不公平。

在保障公平性的同時，美國政府通過建立有極強針對性、時效性的衛(wèi)生法體系，對保險費用的籌集和分配，對各利益團體各相關主體的責、權、利做出統(tǒng)一規(guī)定。

雖然中國以市場化為導向的醫(yī)療改革宣告失敗，但我們不可否認，美國醫(yī)療服務體制的市場化有其自身的優(yōu)勢。它能夠通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費需求；它是在強有力的管制條件下進行的，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證。另外，將新技術、新設備的研發(fā)成本計人生產(chǎn)成本，將醫(yī)療行為與經(jīng)濟利益、處罰機制和誠信制度掛鉤，極大地促進了醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量的提高。

但是，美國市場化醫(yī)療體制也存在著固有的缺陷。

一、市場化帶來服務和保險的不公平。醫(yī)院和醫(yī)生會排斥無力承擔醫(yī)療費的病人，保險公司會通過提高保費排斥高發(fā)病率普通人群。

二、醫(yī)療服務的市場化帶來誘導需求。醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務量直接掛鉤，那么他們至少具備增加服務數(shù)量的動機；而消費者的信息不對稱客觀上使得醫(yī)生具有誘導需求的條件。

三、商業(yè)性保險公司保障了高收入、低疾病風險的人群，而將低收入、高疾病風險人群排斥在外，這是一種“撇奶油”的行為，其結果是，政府對被排斥人群所實行的社會保險計劃這塊“蛋糕”，就變得很昂貴。

其實，醫(yī)療服務是個特殊的市場，價值規(guī)律和市場競爭對這一市場的影響是有限的，即市場失靈。與此同時，在這個市場中，醫(yī)生對醫(yī)療服務的消費有最終決策權。美國的經(jīng)驗表明，將醫(yī)生收入與市場掛鉤是產(chǎn)生各類問題的根源。我們一方面應該汲取美國的旨在刺激醫(yī)療服務質(zhì)量的成功經(jīng)驗，探索對提供合理而及時的服務給予獎勵的制度；另一方面，應該建立健全各類監(jiān)管機制，對少提供或不提供合理服務的行為給予重罰。

一個社會有責任讓每個公民獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而商業(yè)醫(yī)療保險市場無法實現(xiàn)這一功能。所以，政府應該主導建立覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保障制度，在此基礎上，引導私立醫(yī)院和醫(yī)療保險公司去滿足部分消費者更高的醫(yī)療服務需求。

中國既然被認為患有“美國病”，要想認識和治療“美國病”就得看看美國人是怎么生病和治療的。例如，有管理的保險模式得到迅速發(fā)展和廣泛推行，對抑制美國醫(yī)療費用的過快上漲起到了一定的積極作用，值得我們深入研究。

英國：滲透“福利國家”理念

英國的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡呈金宇塔型，底部是初級保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級醫(yī)療專家服務，患者從塔底部向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動。

英國的醫(yī)療體制被稱為國家衛(wèi)生服務體制(National Health System，簡稱NHS)，是典型的全民福利型醫(yī)療體制模式，“福利國家”理念滲透其中。這種體制主要由政府提供醫(yī)療保健，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務覆蓋99%的英國人。私營醫(yī)療作為NHS的補充，服務對象是收入高、要求高的人群。

NHS分三級管理體系：社區(qū)醫(yī)療服務保健體系，按城市行政區(qū)劃設立的醫(yī)院，及政府在某些城市中興辦一定規(guī)模的專科醫(yī)院。醫(yī)療管理網(wǎng)絡中的經(jīng)費來源主要是政府的公共財政撥款(約為85%)，另外部分來自醫(yī)院特需服務，以及病人就診時的處方費收入。

社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個系統(tǒng)的“守門人”，這里的全科醫(yī)師不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門向他們購買大眾的初級保健服務，并通過合同的形式對全科醫(yī)師提供的服務進行服務內(nèi)容、服務范圍及診所最低標準等方面的管理。每個居民需指定一位全科醫(yī)師作為自己的家庭醫(yī)師。

患者想到二級醫(yī)療服務機構就診，需持有全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單。二級醫(yī)療服務機構的規(guī)模由政府管理部門按照該地區(qū)的人口決定，醫(yī)院的醫(yī)師從轉(zhuǎn)診單了解患者的病史，并把出院后注意事項交代給患者的全科醫(yī)師。若患者病情較重或較疑難，二級醫(yī)療服務機構會將患者轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院治療，三級醫(yī)院由專家提供臨床某專業(yè)內(nèi)復雜疑難問題的服務，不負責一般的診療。

NHS有許多優(yōu)點，比如它能合理利用衛(wèi)生資源。英國的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡呈金字塔型，底部是初級保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級醫(yī)療專家服務，患者從塔底部向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動。這個網(wǎng)絡賦予全科醫(yī)師守門人的角色，使得大部分健康問題在這個層面得以識別、分流，并通過健康教育等預防手段得以控制，充分合理利用醫(yī)療資源。而且，它覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性。NHS還降低了衛(wèi)生總費用，由于由政府預算決定總支出，政府對機器設備、新型技術開發(fā)和傳播的投資嚴格控制和管理，使全社會的衛(wèi)生總費用保持在較低水平。近年來英國衛(wèi)生保健支出只占GDP的7%左右，遠低于美國的14%。

當然，這一制度并非盡善盡美。隨著其開銷的日益增加和全民醫(yī)療保障要求的提高，NHS保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護體系，真正用到病人身上的費用不到總數(shù)的40%。免費醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟效益，醫(yī)護人員的工資待遇不高導致他們普遍在私立醫(yī)院兼職。哈里街最大的私立醫(yī)院倫敦診所介紹說，許多醫(yī)生都與兩家以上的醫(yī)療機構簽有應診合同或有自己的診所。英國的醫(yī)療管理機構除制定規(guī)章對此進行約束外，并不予以制止，長此以往，國家醫(yī)療服務力量的逐漸削弱將影響國民的身體健康。另外，各級醫(yī)療機構的工作效率很低且醫(yī)護人員積極性不高。患者到公立醫(yī)院看一次病從預約到就診有時要等三四個月時間，若想早獲診治只能去昂貴的私立醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計，英國現(xiàn)在有3138名病人等待手術，其中一半以上已經(jīng)等了半年。一些無奈的英國人只好自籌資金，轉(zhuǎn)往歐洲其他國家進行治療。

對于存在的種種問題，英國曾采取了許多改革措施，如建立“內(nèi)部市場機制”(即引進競爭機制，醫(yī)院和地區(qū)衛(wèi)生部門簽訂合同，采取合同制管理)、建立醫(yī)療質(zhì)量評價制度等，這些措施雖改善了效率低下的狀況，但也一定程度地降低了醫(yī)療服務的公平性。

我國目前仍實行三級醫(yī)療體系，正面臨著體系的改革和完善、公立醫(yī)院的改制、醫(yī)療機構的分類管理等問題。要使社區(qū)醫(yī)生切實起到守門員的作用，要使非營利醫(yī)院切實地保持非營利特性，從而建立合理利用資源的醫(yī)療網(wǎng)絡，這一切都需要配套政策的支持，這方面，英國NHS及其改革有諸多值得借鑒的經(jīng)驗。