編者按：
      作為客觀記錄病人疾病診療全過程的文件，病歷不僅是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)診斷的基礎(chǔ)資料、科研教學(xué)資料，而且還是一種必要的法律證據(jù)。符合規(guī)范的正規(guī)病歷可以避免醫(yī)院舉證時的被動局面，維護(hù)自身的合法權(quán)益。
      本期張新博博士的一組文章從病歷的采集、撰寫、歸檔、借閱等一系列過程入手，詳細(xì)剖析醫(yī)院病歷管理中的常見疏忽、法律陷阱和法律責(zé)任問題，并提出自己的一套病歷管理的風(fēng)險預(yù)警和防范機(jī)制。

病史采集與醫(yī)療文書撰寫的風(fēng)險管理
文/張新博

      病史采集的方式和內(nèi)容包括問診、體檢、檢驗和特殊檢查等。病史資料采集的準(zhǔn)確及時與全面性，是建立完善醫(yī)療病歷的基礎(chǔ)，也是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病進(jìn)行正確診治的必要條件。在以上病史采集方式中，問診是取得患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、藥物過敏史、月經(jīng)生育史以及患者個人身份、通訊等醫(yī)療信息的方式。
      目前醫(yī)務(wù)人員采集的方式是醫(yī)務(wù)人員詢問后，自行在病歷中予以記載，且入院記錄中有病史提供者和可靠程度評價。筆者作為近三十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律顧問，在今年處理醫(yī)院法律事務(wù)中體會到，醫(yī)院目前的問診病史采集方式，存在著嚴(yán)重的缺陷和醫(yī)療安全風(fēng)險。一是有些醫(yī)務(wù)人員在問診時，對患者相關(guān)信息詢問內(nèi)容不全面、了解不準(zhǔn)確，結(jié)果在病歷書寫時記錄不實，對后續(xù)的診斷治療的正確性造成嚴(yán)重危險；二是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷記載內(nèi)容的來源沒有證據(jù)，在患者一方對相關(guān)內(nèi)容否認(rèn)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有證據(jù)說明相關(guān)信息的來源，也無法在患者一方報告不實時，規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)的責(zé)任。筆者近期處理的以下幾個案例和調(diào)查結(jié)果，充分暴露了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在問診病史采集中的問題和風(fēng)險：
      案例一  某患者，女，26歲，醫(yī)院病歷記載患者既往健康，無特殊病史。患者入院診斷為上呼吸道感染，醫(yī)院在給患者的治療過程中，使用了多量的葡萄糖液體，且沒有血糖等方面的檢查。患者住院三天后病情逐漸加重，并出現(xiàn)意識障礙，最后診斷為糖尿病酮癥酸中毒昏迷，病人在入院后的第四天凌晨死亡。病歷記載病史提供者為本人，可靠程度“可靠”。患者死亡后其家屬與醫(yī)院發(fā)生糾紛，提出患者自小就是糖尿病患者，而醫(yī)院卻錯誤地給糖尿病患者大量使用葡萄糖液體，引發(fā)患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒并導(dǎo)致死亡，要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。在醫(yī)療技術(shù)鑒定和法庭訴訟中，由于患者親屬提交了患者既往患有糖尿病的病歷，而醫(yī)院一方卻沒有證據(jù)能夠證明醫(yī)務(wù)人員是否詢問患者既往病史，或患者在問診時存在沒有如實告知病史的事實，故鑒定機(jī)構(gòu)和法院確認(rèn)醫(yī)院存在失誤，判決醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。
      案例二  某患者，男，29歲，入院主訴為吸食海洛因過量昏迷三天入院。現(xiàn)病史記載患者自行吸食海洛因過量，后發(fā)生抽搐昏迷，親友在家自行給患者用洗衣粉洗胃無效后送醫(yī)院治療。入院診斷為海洛因中毒性腦病。醫(yī)院病歷記載病史提供者為親友（無具體身份），可靠程度“可靠”。患者入院后三十余天后死亡，患者親屬向法院提起訴訟，訴狀稱醫(yī)院不僅醫(yī)術(shù)低劣害死了患者，而且在醫(yī)院病歷中記載患者是吸食海洛因的吸毒者，是對死者的誣陷，要求醫(yī)院賠禮道歉，并要求醫(yī)院給付賠償金。在法庭調(diào)查中，法庭要求醫(yī)院提供確認(rèn)患者為海洛因吸毒的證據(jù)，醫(yī)院既沒有相關(guān)信息來源的證據(jù)，也沒有相關(guān)血液檢驗報告，也沒有公安機(jī)關(guān)的偵查證據(jù)，因此，法院認(rèn)定醫(yī)院病歷記載的患者吸毒病史不實。
      案例三 某精神病患者，女，21歲。醫(yī)院病歷記載，根據(jù)其親屬主訴報告，患者存在各種精神癥狀，醫(yī)院根據(jù)家屬報告的病情，確診患者患精神病并收入強(qiáng)制性治療病房進(jìn)行治療。患者經(jīng)治療40天后出院，患者到法院起訴，稱醫(yī)院非法強(qiáng)行限制其人身自由，在其精神本來健康的情況下，強(qiáng)行將其按照精神病患者進(jìn)行收治并非法對其進(jìn)行不應(yīng)有的精神治療，給其造成嚴(yán)重的人身健康損害、精神損害與名譽(yù)損害。在法院審理過程中，醫(yī)院稱患者疾病病史真實，系患者父母向醫(yī)院報告的病史，而患者父母卻拒不承認(rèn)曾向醫(yī)院報告過病歷記載的內(nèi)容，系醫(yī)院自行編造的內(nèi)容，對患者的治療，系誤診誤治。由于醫(yī)院對于相關(guān)問診內(nèi)容缺乏有效證據(jù)，不能證明其信息來源，致醫(yī)院處于舉證不能的困境。
      案例四 某患者，男，58歲，醫(yī)院病歷記載，患者因高血壓病史10年，昏迷一小時入院，病歷記載病史提供者為患者親屬，可靠程度“可靠”。患者住院三天后經(jīng)搶救醫(yī)療無效死亡。患者生前投保30萬元人民幣的壽險保險一份。患者保險的受益人向保險公司申請給付保險金，但保險公司拒絕賠付。保險公司的理由是根據(jù)醫(yī)院病歷，患者有高血壓病史10年，而患者向保險公司購買保險時，并沒有如實回答保險公司的詢問，在保險申請單上記載時被保險人即患者既往身體健康，沒有高血壓、心臟病、腦血管疾病等任何疾病史。根據(jù)保險法的規(guī)定，如果被保險人在投保時隱瞞相關(guān)事實或不如實回答保險公司的詢問的，保險公司可以主張保險合同無效，保險公司有權(quán)拒絕給付保險賠償金且不退還已經(jīng)收取的保險費。患者親屬在保險公司拒絕賠償后，向醫(yī)院提出要求，認(rèn)為醫(yī)院病歷記載的患者高血壓病史10年的記載不實，系醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的誤寫，要求醫(yī)院予以修改，在醫(yī)院拒絕的情況下，患者保險受益人（本案為患者法定繼承人）向法院提起訴訟，要求醫(yī)院刪除有關(guān)患者曾患有10年高血壓的不真實的既往病史記載，并通知保險公司。最后法院判決認(rèn)為醫(yī)院病歷記載的內(nèi)容不能說明信息提供來源，沒有證據(jù)說明其內(nèi)容的真實性，故真實性不能確認(rèn)，判決醫(yī)院敗訴。
      案例五 某患者，男，28歲，主訴惡性淋巴瘤8年，發(fā)熱兩天來診。住院病歷記載，患者發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大10年，確診惡性淋巴瘤8年，曾做過15個療程的化療和6個療程的放療。患者住院兩個月后死亡。患者父母均為醫(yī)務(wù)人員。因患者父母心痛兒子的死亡，逐向法院起訴。患者父母可能認(rèn)識到年輕人的惡性淋巴瘤屬于惡性度較高的腫瘤，而且多次放化療亦能造成對造血和免疫系統(tǒng)的破壞，致患者發(fā)生多系統(tǒng)衰竭而死亡。為了取得自身的訴訟優(yōu)勢，在法庭中，患者父母拒不承認(rèn)其子曾有如此長的病史，也不承認(rèn)曾做過以上化療和放療，陳述醫(yī)院的病歷是胡編偽造的。由于患者系外地人，方言極重，主管醫(yī)生聽不清其所說的語言特別是有關(guān)的化療方案，即要求患者父母將患者的病情和既往診治過程和化療方案等，寫一書面材料給了醫(yī)生。該書面材料一直保留在住院病歷內(nèi)。該報告材料在技術(shù)鑒定和法庭審理過程中，作為書證證明了病史內(nèi)容的提供者，正是患者父母，而不是醫(yī)務(wù)人員胡編亂造。該證據(jù)使得醫(yī)院避免了被患者親屬惡意誣陷。
      筆者曾在一家醫(yī)院進(jìn)行過一個調(diào)查，對正在住院的患者病歷記載的問診病史資料的完整性和準(zhǔn)確性向患者和患者親屬進(jìn)行核實，結(jié)果有6％存在真實性和全面性問題。反映了有些醫(yī)務(wù)人員在問診時，確實存在問診不仔細(xì)，內(nèi)容不確切，了解記錄不全面等情況，而在病歷記載過程中醫(yī)務(wù)人員卻懶于重復(fù)調(diào)查核實，導(dǎo)致病史記載不全面、不真實可靠情況的發(fā)生。
      其他患者信息，特別是患者身份證號碼、出生時間、住址、電話號碼等入院記錄首頁和病歷首頁的信息，由于患者在入院時沒有采集，在患者出院后歸檔時，有些醫(yī)院普遍進(jìn)行虛假編造。
      為了解決醫(yī)務(wù)人員在問診病史采集方面存在的證據(jù)風(fēng)險和準(zhǔn)確性風(fēng)險，筆者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了實行病史報告書制度的建議，即醫(yī)務(wù)人員在問診后，給患者一格式化病史報告書，由患者就醫(yī)院需要采集的信息，向醫(yī)院提供由患者或其代理人簽字確認(rèn)的書面病史報告。該制度的實施，有效化解了醫(yī)院在病史問診信息來源方面舉證困難的情況，而且，防范了有些醫(yī)務(wù)人員問診工作不嚴(yán)謹(jǐn)存在的信息錯漏風(fēng)險。某精神病醫(yī)院根據(jù)筆者的建議自2003年開始實施這一制度，三年來再沒有發(fā)生患者投訴或起訴醫(yī)院偽造病史的案件。
      筆者在近期創(chuàng)建的醫(yī)療安全質(zhì)量微觀管理體系中，對病歷文書和醫(yī)療工作流程改革進(jìn)行了較多的探索。筆者對于以上工作改革始終堅持兩個原則，第一要盡可能地不增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，第二要適合醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)和工作技能。病史報告書制度完全符合這樣的改革原則，對于醫(yī)療工作便捷實用，能夠有效的解決當(dāng)前問診存在的取證和內(nèi)容失實問題，對于提高保障醫(yī)療安全，保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益具有很好的作用。
作者為山東琴島律師事務(wù)所高級合伙人，千家醫(yī)院組委會法律總監(jiān)