這種模式能不能落地生根,走出一條基層醫(yī)療保障新路,最大障礙是社會(huì)的"信用門檻"  

近日，中美合資的湖南湘潭愛心友好醫(yī)院在當(dāng)?shù)匕布衣鋺簟＿@家通過“會(huì)員制”方式來吸引患者的醫(yī)院，能否將美國的廉價(jià)醫(yī)療模式成功移植到中國中西部省區(qū)，成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。

■要建百所合資醫(yī)院 

100年前，美國耶魯大學(xué)在湖南長沙創(chuàng)辦了湘雅醫(yī)院，這所醫(yī)院后來名滿天下，中外醫(yī)學(xué)界皆知“北協(xié)和，南湘雅”。在一些場合，大型國有企業(yè)湘潭電機(jī)集團(tuán)原職工醫(yī)院——力源醫(yī)院院長谷連存將自己正從事的一項(xiàng)事業(yè)與當(dāng)初耶魯創(chuàng)辦湘雅相提并論。

根據(jù)去年年初達(dá)成的一項(xiàng)協(xié)議，美國昇妮萊福國際保健品股份有限公司(以下簡稱昇妮萊福)與湘潭力源醫(yī)院合資1.4億元建立中美合資湘潭愛心友好醫(yī)院。其中，美方現(xiàn)金出資1億元，占70%的股份。中方主要以土地、房產(chǎn)等入股，占30%的股份。醫(yī)院將建設(shè)成一家以微創(chuàng)腦科、老年病診療與康復(fù)為特色的綜合性醫(yī)院。合作期限為20年。

記者來到湘潭愛心友好醫(yī)院(力源醫(yī)院)時(shí)，發(fā)現(xiàn)這座醫(yī)院時(shí)下的現(xiàn)狀與其他大型國有企業(yè)附屬職工醫(yī)院并無多少區(qū)別。病人們往來穿梭，醫(yī)院設(shè)施陳舊、屋宇有些破敗。 

湘潭電機(jī)集團(tuán)約4萬名在職職工、退休人員和家屬在這個(gè)區(qū)域內(nèi)形成了一個(gè)小社會(huì)，力源醫(yī)院一直是他們醫(yī)療保障的主要“掛鉤”機(jī)構(gòu)。 

“在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代，職工醫(yī)院醫(yī)療條件好，遠(yuǎn)近聞名。”谷連存告訴記者：“但進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)后，社會(huì)醫(yī)院提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，發(fā)展速度很快。相比之下，我們多年沒有大的投入，運(yùn)作方式還是老一套，很快就走進(jìn)了困境。” 

現(xiàn)在很多“湘電”人看病寧愿去收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高但醫(yī)療條件好的社會(huì)醫(yī)院。很快，醫(yī)院成了企業(yè)的包袱，按照湖南省的有關(guān)政策，企業(yè)不再“辦社會(huì)”，力源醫(yī)院被從企業(yè)中“主輔分離”了出來，要走自己的路。 

昇妮萊福公司就是在此時(shí)走進(jìn)力源醫(yī)院的。有關(guān)方面援引昇妮萊福經(jīng)過審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)告介紹說，昇妮萊福資產(chǎn)總額約合3.5億元人民幣，年?duì)I業(yè)收入約合1.3億元，可用于投資的現(xiàn)金2.8億元。除了力源醫(yī)院之外，昇妮萊福在中國還有更宏大的目標(biāo)：建立100家中美合資、符合美國FDA標(biāo)準(zhǔn)的合資醫(yī)院。目前已經(jīng)與大約7省11家醫(yī)院簽訂合資合同或者意向書。

■移植美國HMO模式 

谷連存目前是湘潭愛心友好醫(yī)院的副董事長、院長。據(jù)悉，中美合資湘潭愛心友好醫(yī)院項(xiàng)目已通過衛(wèi)生部、商務(wù)部等部門審批，成為中國加入WTO后，首家經(jīng)過正式批準(zhǔn)的中美合資醫(yī)院。“目前外資到賬已超過1000萬元。”谷連存說。 

谷連存告訴記者，昇妮萊福不是普通的醫(yī)療資本。“他們與美國凱澤醫(yī)院結(jié)合，推廣建設(shè)會(huì)員制醫(yī)療模式。目前已經(jīng)發(fā)展到800萬會(huì)員，會(huì)員費(fèi)達(dá)到317億美元。” 

谷連存介紹說，昇妮萊福和凱澤醫(yī)院的醫(yī)療模式專門針對(duì)美國存在的“看病難、看病貴、中低收入階層看不起病”這一社會(huì)矛盾，推行一種基層社區(qū)醫(yī)療保障模式(美國稱為健康維護(hù)組織，簡稱HMOs)。個(gè)人如果加入這個(gè)機(jī)構(gòu)成為會(huì)員，則每年需向機(jī)構(gòu)繳納會(huì)費(fèi)。會(huì)費(fèi)由會(huì)員本人所在企業(yè)承擔(dān)70%，個(gè)人承擔(dān)30%。會(huì)員年滿65歲退休后，原企業(yè)繳納的部分由政府承擔(dān)。這個(gè)機(jī)構(gòu)在美國各地設(shè)立醫(yī)療點(diǎn)，每個(gè)
社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)2500名會(huì)員，還有若干核心醫(yī)院。會(huì)員交費(fèi)后，全年可以“包干”享受體檢、健康保健和醫(yī)療等服務(wù)。昇妮萊福和凱澤醫(yī)院在美國的模式，湘潭愛心友好醫(yī)院正準(zhǔn)備移植。

■需要跨越“信用門檻” 

從媒體報(bào)道、院方提供的資料看，湘潭愛心友好醫(yī)院得到了中方各級(jí)政府部門的鼎力支持。合資項(xiàng)目細(xì)節(jié)也在逐項(xiàng)落實(shí)，谷連存等人對(duì)前景很有信心。“至少資金到位，合資醫(yī)院建起來，將大大提升原力源醫(yī)院的水平，同時(shí)也改善這一區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生條件。” 

但包括院方人士和區(qū)內(nèi)患者在內(nèi)，很多人對(duì)于會(huì)員制醫(yī)療保障能否適應(yīng)中國“水土”表示懷疑。在醫(yī)院內(nèi)科門診區(qū)，一位周姓退休女職工直言不諱地說：“這種方式聽起來很好，但我們不放心。這是一種長期的保障，靠企業(yè)來做，收了錢，跑了，找誰？”周女士認(rèn)為，除非有“國家信用”做擔(dān)保，否則她很難接受這一模式。 

但內(nèi)科醫(yī)生李斌認(rèn)為，這種會(huì)員制基層醫(yī)療保障代表一種趨勢，結(jié)合了社會(huì)對(duì)于日常保健的龐大需求，能夠做起來。他個(gè)人，則很愿意做這個(gè)體系內(nèi)的社區(qū)醫(yī)生。 

“下一步我們就會(huì)與湘潭電機(jī)集團(tuán)談這個(gè)層面的問題。”谷連存承認(rèn)自己面對(duì)的最大障礙是社會(huì)的“信用門檻”，但相關(guān)的工作，還會(huì)一步步地嘗試著推進(jìn)。 

不過，熟悉國際醫(yī)療體系運(yùn)作的專家認(rèn)為，作為國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)三線城市，“會(huì)員制”還需要有一個(gè)培育過程。但作為早期進(jìn)入中國三線城市的外資醫(yī)院，包括工商、稅務(wù)、衛(wèi)生等職能部門也必須對(duì)其經(jīng)營狀況、醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行狀況、人員管理狀況、財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行有的放矢的監(jiān)管，以提升普通群眾對(duì)這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度。

■背景

HMO緩解美國“看病貴”

健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organizations，HMOs)是美國常見的醫(yī)療保險(xiǎn)形式之一，屬于管理型醫(yī)療保健(Managed Care）的一種。據(jù)估計(jì)，目前在美國大約有1.25億人使用HMO或類似的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

■看病只交少量掛號(hào)費(fèi) 

HMO相對(duì)于其他保險(xiǎn)計(jì)劃的好處是費(fèi)用便宜，參加者在繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，看病時(shí)只需支付少量掛號(hào)費(fèi)，基本不用承擔(dān)其他費(fèi)用。 

HMO保險(xiǎn)計(jì)劃通過與保險(xiǎn)公司專門簽約的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，并制定一系列的規(guī)則來控制開支。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價(jià)與保險(xiǎn)公司簽約。這種模式使得HMO可以將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在較低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的歡迎。 

除此之外，HMO還主動(dòng)參與醫(yī)療過程，通過管理患者的醫(yī)療來降低不必要的費(fèi)用。為此，大多數(shù)的HMO計(jì)劃要求參加者選擇一名初診醫(yī)生，來為患者的就醫(yī)進(jìn)行把關(guān)。這些初診醫(yī)生通常是內(nèi)科、兒科或全科醫(yī)生，他們在患者需要專科醫(yī)療服務(wù)時(shí)為患者出具轉(zhuǎn)診證明，但急診的情況可以例外。 

病例管理也是HMO計(jì)劃為降低開支而參與醫(yī)療過程的常用做法。對(duì)于被診斷患有絕癥的患者，HMO計(jì)劃有專門的經(jīng)理負(fù)責(zé)就患者的治療與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)于糖尿病、哮喘以及癌癥等需要長期就醫(yī)的慢性病患者，HMO計(jì)劃也有專人負(fù)責(zé)管理，以避免重復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)的情形以及確保患者得到合理治療。 

HMO計(jì)劃通常按患者人數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定費(fèi)用，例如每人每月10到15美元，換取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某些免費(fèi)服務(wù)以及相對(duì)低廉的收費(fèi)服務(wù)，從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這種包干式的安排也能防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供不必要的服務(wù)，患者每次就診通常只需承擔(dān)幾美元到幾十美元的費(fèi)用。一些HMO計(jì)劃還利用發(fā)放紅利的方式鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

■也屢受詬病 

HMO出現(xiàn)的初衷是為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)過高的問題，實(shí)際上是針對(duì)中低收入人群的一種醫(yī)療保險(xiǎn)。然而HMO廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)也正是導(dǎo)致它存在局限性的弊源，因?yàn)樗靡允杖〉土ＹM(fèi)的條件是給投保者的醫(yī)療設(shè)下條條框框。為了控制成本，HMO計(jì)劃規(guī)定投保者就診的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須由保險(xiǎn)公司指定，并嚴(yán)格限制醫(yī)療服務(wù)范圍，因此經(jīng)常發(fā)生醫(yī)療延誤而引起的爭議，并引起法律訴訟。 

1998年，加州婦女澤瓦特·耶達(dá)連死于乳腺癌，她的兒子認(rèn)為其母之死完全是由于她投保的HMO組織“凱澤永久”(Kaiser Permanente)不適當(dāng)?shù)鼐芙^為她進(jìn)行骨髓移植手術(shù)所致，隨后開始了對(duì)凱澤的法
律訴訟。而凱澤的律師稱，凱澤按照當(dāng)初的保險(xiǎn)合同條款，對(duì)于耶達(dá)連女士已經(jīng)做到了仁至義盡。但她兒子卻不依不饒，為了打贏官司，專門上了法學(xué)院，畢業(yè)后發(fā)誓要利用自己的專業(yè)知識(shí)與保險(xiǎn)公司斗爭到底。 

對(duì)于耶達(dá)連一案，凱澤自然不敢怠慢，已經(jīng)聘請(qǐng)了三家知名律師事務(wù)所應(yīng)訴此案，擔(dān)心一旦此案判決對(duì)自己不利，將引來無數(shù)效尤者。此案最終于2004年6月庭外和解，凱澤向原告支付了數(shù)額不詳?shù)馁r償。