目前，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)最關(guān)鍵問(wèn)題是體制建設(shè)。這個(gè)體制建設(shè)的核心是構(gòu)建一個(gè)跨政府部門(mén)，連接政府、市場(chǎng)和整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的制度和機(jī)構(gòu)平臺(tái)，構(gòu)建一個(gè)多部門(mén)和多個(gè)利益相關(guān)者參與制訂改革方案的機(jī)制。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)作是力量平衡過(guò)程

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)包括多個(gè)參與者，它的運(yùn)作是力量平衡的過(guò)程。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革應(yīng)該從體制建設(shè)開(kāi)始，需要建立多個(gè)參與者對(duì)話、制約的機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要的利益相關(guān)者包括：病人、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、藥品和器材提供者、醫(yī)療費(fèi)用支付者、政府和公眾。每個(gè)利益相關(guān)者在這個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的利益機(jī)制和制約因素是不同的，他們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生體制中的驅(qū)動(dòng)機(jī)制各不相同，所起的作用也不同。

這個(gè)利益機(jī)制的形成和制約功能的形成，不是由一個(gè)參與者可以決定的，而是所有參與者相互協(xié)商、平衡的過(guò)程。在這里，融資、服務(wù)遞送、資源分配、政府監(jiān)管、專業(yè)人員的自主性和趨利機(jī)制、管理部門(mén)的本位利益、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品和醫(yī)療設(shè)備公司、保險(xiǎn)方，以及公眾，都是這個(gè)過(guò)程和機(jī)制建設(shè)中不可缺少的參與者。

在目前政府部門(mén)分割的情況下，衛(wèi)生部門(mén)作為醫(yī)療服務(wù)供方中的一個(gè)部門(mén)，很難承擔(dān)制定和實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的責(zé)任。所以現(xiàn)在的關(guān)鍵是要進(jìn)行體制建設(shè)。只有這樣，才能破解這個(gè)難題。

加強(qiáng)對(duì)政策過(guò)程的管理

從改革過(guò)程入手，從轉(zhuǎn)型和發(fā)展的基本現(xiàn)實(shí)出發(fā)，加強(qiáng)對(duì)政策過(guò)程的管理。在中國(guó)這樣處于轉(zhuǎn)型期的國(guó)家，人均收入剛到1000美元，還沒(méi)有形成一個(gè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，在這樣的情況下，面臨的挑戰(zhàn)非常大。而最大的挑戰(zhàn)目前看來(lái)還不是具體的方案設(shè)計(jì)問(wèn)題，而是相關(guān)利益者的游戲規(guī)則和談判的輸贏問(wèn)題。所以看待中國(guó)的問(wèn)題，不能采取靜態(tài)的觀點(diǎn)，應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，對(duì)靜態(tài)觀點(diǎn)的選擇和在中國(guó)的適用性，需要非常小心。

現(xiàn)在中國(guó)的問(wèn)題還是轉(zhuǎn)型和發(fā)展的問(wèn)題。轉(zhuǎn)型和發(fā)展決定了社會(huì)發(fā)展是不平衡的，而且多種體制并存，利益多元。所以，醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)不能整齊劃一，而應(yīng)當(dāng)有階段性，分步進(jìn)行。本文建議跳出現(xiàn)有的思維框架，不是從現(xiàn)在的問(wèn)題性現(xiàn)象出發(fā)，而是用一種新的思維來(lái)考慮。基于管理學(xué)的目標(biāo)理論，本文主張采取從未來(lái)往回推的“倒推法”，即首先確定一個(gè)改革的目標(biāo)，然后從目標(biāo)出發(fā)，找到要達(dá)到目標(biāo)的障礙和死結(jié)。醫(yī)療服務(wù)涉及多個(gè)部門(mén)和群體的利益，如果從當(dāng)前出發(fā)，各個(gè)部門(mén)或群體往往會(huì)從自己的利益出發(fā)，將部門(mén)或群體利益作為這項(xiàng)制度的目標(biāo)。

事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)的根本目標(biāo)就是讓每個(gè)人都能看得起病，這是所有的部門(mén)都必須服從的目標(biāo)。在這樣一個(gè)基本目標(biāo)下，各個(gè)部門(mén)的目標(biāo)都是手段。手段是可以改變的，但目標(biāo)是不能變的。我們現(xiàn)在討論的問(wèn)題是手段，而不是目標(biāo)的問(wèn)題。我們可以確定在未來(lái)的幾年內(nèi)哪些問(wèn)題不能出現(xiàn)，哪些問(wèn)題必須解決，要掃清障礙，現(xiàn)在最大的挑戰(zhàn)在哪里，由此確定分步走的策略。

改革的選擇空間

中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的選擇空間有下面幾個(gè)基本的前提條件。這也是本文討論改革方案的基礎(chǔ)。

第一，從路徑依賴的觀點(diǎn)看，任何一個(gè)制度的變革都有其內(nèi)在的規(guī)律和技術(shù)的局限性，不能脫離它們談制度的變革。現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)體制改革而逐步形成的。其發(fā)展過(guò)程和我國(guó)整體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型有著內(nèi)在的邏輯關(guān)系。所以任何改革思路，都需要首先對(duì)這個(gè)制度演變中的內(nèi)在制度制約進(jìn)行深入分析，確立的改革框架和步驟不能脫離現(xiàn)有的體制。

第二，中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和階段性決定了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的復(fù)雜性。世界上沒(méi)有任何國(guó)家像中國(guó)一樣有著如此眾多的人口，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展如此不平衡，中國(guó)高速而持久的經(jīng)濟(jì)發(fā)展使世人矚目。在這樣的背景下，我們醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)也獨(dú)具特色。目前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨著原有的計(jì)劃體制之下不存在的挑戰(zhàn)，因此，面對(duì)新的挑戰(zhàn)需要有新的思維。

第三，我們可以得到制度建設(shè)和監(jiān)控手段的技術(shù)。政策措施需要有強(qiáng)有力的技術(shù)支持。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，以及信息知識(shí)的快速傳播，國(guó)際關(guān)于制度建設(shè)和監(jiān)控手段的技術(shù)在中國(guó)的應(yīng)用已經(jīng)不是很難的事情。下一步的改革政策，在實(shí)施方面，技術(shù)和操作是政策效率和效果的關(guān)鍵。

政府的責(zé)任以及公共資源投入
　　
任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都是由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)、消費(fèi)和購(gòu)買(mǎi)方三個(gè)子系統(tǒng)組成的。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的消費(fèi)者、購(gòu)買(mǎi)者和提供者之間的關(guān)系存在著復(fù)雜的相互合作和制約的關(guān)系。政府的責(zé)任主要表現(xiàn)在對(duì)效率的提高和對(duì)公平的保障上，當(dāng)然，效率和公平的具體平衡是由各個(gè)國(guó)家自身的發(fā)展所決定。而這樣的制衡或平衡關(guān)系是服務(wù)于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，以及提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。
　　
政府要有一個(gè)容忍不平衡的底線。從某種意義上講，轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題就是一個(gè)不公平的問(wèn)題。任何一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革措施，都不能不涉及下面四個(gè)基本問(wèn)題：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的融資機(jī)制；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的遞送方式；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的最佳組合；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管和質(zhì)量保證。而政府作用的體現(xiàn)主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格的監(jiān)管，對(duì)信息不對(duì)稱的改善，建立一個(gè)公平的底線，確定大的改革政策的環(huán)境和長(zhǎng)期的發(fā)展戰(zhàn)略。
　　
目前提出來(lái)最多的建議就是公共資源的投入問(wèn)題。本文認(rèn)為，公共資源的投入需要極大地增強(qiáng)，但是投入方式和作用還需要進(jìn)行深入分析。是將公共資源投入到現(xiàn)有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，還是致力于建立起一個(gè)多元化的醫(yī)療衛(wèi)生體系，這是一個(gè)戰(zhàn)略選擇問(wèn)題。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的三點(diǎn)建議
　　
一、整合醫(yī)療保險(xiǎn)體系和公費(fèi)醫(yī)療體系，確定醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方在醫(yī)療衛(wèi)生體制三方關(guān)系中的主導(dǎo)地位。目前中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)的主要購(gòu)買(mǎi)方，具有市場(chǎng)控制力的主要有城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度、以國(guó)家公務(wù)員和事業(yè)單位人員為主的政策財(cái)政負(fù)擔(dān)的公費(fèi)醫(yī)療制度。但是，它們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生體制三方關(guān)系中并未居于主導(dǎo)地位。目前迫切需要整合醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療救助制度，確立購(gòu)買(mǎi)方在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的主導(dǎo)地位，改變目前的付費(fèi)機(jī)制，增大購(gòu)買(mǎi)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用約束。政府應(yīng)該考慮建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生購(gòu)買(mǎi)方的協(xié)調(diào)機(jī)制。
　　
二、以漸進(jìn)式的改革為基本路徑，逐步建立以家庭為基本投保單元的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系。我們的改革必須選擇漸進(jìn)式的路徑，需要根據(jù)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程，確定切實(shí)可行的改革目標(biāo)。關(guān)鍵是建立一個(gè)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方、利用方和供給方之間的制約機(jī)制，這個(gè)制約機(jī)制的核心就是費(fèi)用的分擔(dān)。其中包括供方和需方兩個(gè)方面。政府的作用：第一是要促進(jìn)這個(gè)機(jī)制的形成；第二是推進(jìn)購(gòu)買(mǎi)方力量的形成，目標(biāo)是用有限的資金取得最好的效果；第三是為弱勢(shì)群體提供基本的醫(yī)療保障。
　　
三、充分利用現(xiàn)有的技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策操作過(guò)程的監(jiān)控。我們需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策操作過(guò)程的監(jiān)控。很多的衛(wèi)生政策所關(guān)心的是政策的具體內(nèi)容，而不是政策的實(shí)施過(guò)程。這是一種認(rèn)識(shí)誤區(qū)。實(shí)際上，對(duì)于實(shí)施過(guò)程的監(jiān)控直接關(guān)系著政策的成效。很多時(shí)候政策效果難以顯示出來(lái)，是由于政策實(shí)施過(guò)程中存在著問(wèn)題，所以在醫(yī)療衛(wèi)生政策中，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注政策的實(shí)施過(guò)程和實(shí)施者的能力。由于很多的政策的實(shí)施過(guò)程需要技術(shù)的分析和研究的支持，政策分析就起著越來(lái)越重要的作用。
        
北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策研究所徐月賓張秀蘭