作為腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的重要組成部分，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科近年來得到廣泛應(yīng)用，但不可否認(rèn)，臨床醫(yī)師的資質(zhì)、手術(shù)設(shè)備和手術(shù)規(guī)范等決定最終手術(shù)效果。因此必須兼顧臨床醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)——這是從先后兩次召開的全國(guó)鼻科學(xué)術(shù)會(huì)議傳達(dá)出的信息。

凡用鼻內(nèi)鏡操作都叫鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)嗎？

面對(duì)同樣病情做出不同治療策略，是臨床醫(yī)師司空見慣的事情，其前提是不違背醫(yī)療原則。例如面對(duì)一組鼻竇炎伴鼻息肉患者，如果只在門診局麻下用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行簡(jiǎn)單的鼻息肉摘除，而不“究”其根源，進(jìn)入縱深的篩竇等徹底清除病灶，就無論如何不能叫鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)檫@樣的操作不符合內(nèi)鏡手術(shù)的治療原則。

凡耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師都能進(jìn)行鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)嗎？

常有人說，腔鏡技術(shù)在耳鼻咽喉科的應(yīng)用已有多年歷史，如纖維鼻咽鏡、喉鏡等，鼻內(nèi)鏡技術(shù)只不過是把普通腔鏡“改裝”后將其基本技術(shù)“移植”到鼻部進(jìn)行手術(shù)而已。事實(shí)果真如此嗎？鼻內(nèi)鏡技術(shù)固然吸收并采納了其他學(xué)科先進(jìn)的腔鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，但其核心內(nèi)容是對(duì)鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的重新認(rèn)識(shí)和定位，以及專門技術(shù)。

以慢性鼻竇炎為例，可以設(shè)想，基于用傳統(tǒng)觀念的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，與基于現(xiàn)代鼻部微創(chuàng)理念的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其根本區(qū)別是：前者只將內(nèi)鏡當(dāng)做照明設(shè)備和放大鏡，而后者則以術(shù)前CT等影像學(xué)檢查為參照，“有的放矢”地將鼻竇引流的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)予以“整形”（例如切除鉤突、開放額隱窩等），同時(shí)配合微創(chuàng)填塞材料。可見，理念決定術(shù)式，術(shù)式?jīng)Q定療效。因此并非每一位未經(jīng)培訓(xùn)的耳鼻咽喉科醫(yī)師都能進(jìn)行這樣的手術(shù)。

為什么要強(qiáng)調(diào)分級(jí)手術(shù)？

凡事都有難易之分。還是以慢性鼻竇炎為例，如果是單純的慢性上頜竇炎，僅需開放竇腔、獲得有效引流即可。但如果是復(fù)雜的鼻竇炎（例如涉及篩竇的骨質(zhì)增生型鼻竇炎），由于需要定位，同時(shí)又不能損傷比鄰部位（如比鄰眼球的眶紙板、前顱底的篩頂?shù)龋虼酸t(yī)師對(duì)鼻內(nèi)鏡的掌握，要熟悉到像自己的末梢神經(jīng)被延伸了一樣，能夠隨時(shí)“感知”術(shù)野的新情況，這顯然不是“一日之功”了。既然手術(shù)有難易之分，執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)師技術(shù)水平又參差不齊，故提出手術(shù)分級(jí)的概念就是再自然不過的事情了。

為什么要強(qiáng)調(diào)設(shè)備？

例如切除鉤突的黏膜刀，開放額隱窩的探針，剝離“蛋殼”樣鼻丘氣房的專用顯微器械等，還必須有配套設(shè)備，如電動(dòng)切割系統(tǒng)，有時(shí)還需要影像導(dǎo)航技術(shù)。打個(gè)比方，電動(dòng)切割器的作用就像用剃須刀刮胡須一樣，強(qiáng)調(diào)“刮”，而不是一根一根“拔”。如果拿著鼻內(nèi)鏡做手術(shù)，但卻是傳統(tǒng)的或不完全配套的設(shè)備，打著“微創(chuàng)”的大旗，做著不“到位”的手術(shù)，最終效果完全有可能不及傳統(tǒng)術(shù)式。研究表明，由于手術(shù)創(chuàng)傷過大導(dǎo)致鼻黏膜的不完全恢復(fù)，將出現(xiàn)功能不全的上皮組織，表現(xiàn)為鼻分泌減少，纖毛擺動(dòng)減弱。

術(shù)后換藥的意義何在？

以鼻竇炎為例，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后一方面必然會(huì)出現(xiàn)如黏膜水腫甚至形成囊泡樣結(jié)構(gòu)，如不及時(shí)清理有可能“繼發(fā)性”形成新的囊腫，導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)的疾病“復(fù)發(fā)”。另一方面，必然會(huì)出現(xiàn)一些“代謝”產(chǎn)物，如局部痂皮脫落。還可能有其他如比鄰組織結(jié)構(gòu)的粘連，如不及時(shí)清理輕則影響鼻竇引流功能，重則導(dǎo)致已經(jīng)開放的鼻竇口“重新”閉合，所謂“功虧一簣”。所以，不論醫(yī)師還是患者必須重視術(shù)后換藥。

綜合治療的概念是什么？

有些僅是鼻竇的解剖性引流障礙，只需清除“攔路虎”即可，但如果還合并噴嚏、鼻癢等過敏性因素，則必須在圍術(shù)期進(jìn)行健康教育和抗過敏治療。還有一些少見原因，如先天性纖毛不動(dòng)綜合征，或是先天性免疫球蛋白缺陷（如呼吸道分泌型IgA缺陷），手術(shù)僅屬于對(duì)癥治療，而非對(duì)因治療，此點(diǎn)醫(yī)患雙方必須有“思想準(zhǔn)備”，即手術(shù)僅僅是治療的一部分而非全部，臨床醫(yī)師必須堅(jiān)持個(gè)性化治療的原則。

上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科趙長(zhǎng)青