“不選貴的，只選對的?！痹趪鴥?nèi)首個冠心病介入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的數(shù)據(jù)面前，北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任呂樹錚教授的這句話聽上去格外切中肯綮。在日前舉行的第四屆中國冠心病介入沙龍上，作為大會主席的他向本報獨家披露了其領(lǐng)銜的“冠心病介入治療現(xiàn)狀及醫(yī)療保險基金支付辦法研究”的一些核心信息。

平均每位患者植入支架1.5枚
醫(yī)保報銷比例在50％～80％之間

在冠心病介入治療中，約有95％的病人接受支架治療。自2005年起，在勞動和社會保障部、國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局等部委局的支持下，由呂樹錚牽頭，以北京、上海、廣州等13個城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院為主體展開了此項研究。這些城市共有參保人員2660萬人，約占全國總參保人數(shù)的20％（2005年底數(shù)據(jù)），具有一定的代表性。
　　
基線調(diào)查顯示，在被調(diào)查的支架介入患者中，支付形式60％為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，8％為職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，公費醫(yī)療占13％，另有15％為自費。在醫(yī)?；颊咧?，各城市對支架介入治療的醫(yī)保報銷比例不一，總體在50％～80％之間。

呂樹錚介紹，冠脈造影病變血管數(shù)量的統(tǒng)計顯示，40％的患者是單支病變，兩支病變者占33％，三支病變者為27％；與此相對應(yīng)的支架使用量則顯得較為合理——植入1枚支架的占到67％，22％的患者植入了兩枚支架，植入3枚的占5％，植入4枚及以上支架的僅為6％。

來自這些城市的數(shù)據(jù)顯示，平均每位患者植入支架數(shù)量在1.5枚左右，這個數(shù)字基本與國外使用情況相當(dāng)。

研究發(fā)現(xiàn)，支架介入治療的平均住院費用各城市間存在一定差別，主要與各地醫(yī)療的收費標(biāo)準(zhǔn)、診療過程、用藥和介入治療耗材使用等有關(guān)，特別是與植入支架的數(shù)量密切相關(guān)?？傮w來說，醫(yī)?；颊吖谛牟〗槿胫委煹淖≡嘿M用在5萬至7萬元之間，平均每位患者住院花費為6萬元左右。呂樹錚告訴記者，這些數(shù)據(jù)的采集主要是在2005年，且大多數(shù)患者選用的是進(jìn)口支架。近一兩年來，國產(chǎn)支架市場份額迅速上升，各種支架價格持續(xù)下降，因此眼下的支架介入治療住院費用已經(jīng)比6萬元低不少。
　　
研究顯示，由于冠心病發(fā)病率、技術(shù)普及程度和醫(yī)保報銷政策等的不同，各地冠心病介入治療占醫(yī)?；鹬С龅谋壤畹偷膬H占0.31％，最高的可以達(dá)到3.6％，但各個城市的平均值大致在2％。專家認(rèn)為，相對于持續(xù)攀升的冠心病發(fā)病率和每年飛速增長的支架例數(shù)，仍可以認(rèn)為這一比例較為合理。

整體費用高：一次介入兩年白干
結(jié)構(gòu)不合理：醫(yī)院勞務(wù)成本低廉

在對比各地人均可支配收入之后發(fā)現(xiàn)，冠心病支架介入治療對醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是非常沉重的：對于在職職工來說，一次冠心病介入治療的住院費用就相當(dāng)于其一年到兩年的收入，而對于退休人員來說負(fù)擔(dān)就更為沉重。

呂樹錚在對住院明細(xì)費用以及醫(yī)院成本進(jìn)行深入研究后發(fā)現(xiàn)，對于患者而言，住院費用的95.2％來自材料、西藥和手術(shù)的費用，其中最主要的為材料費用，占整體費用的82.5％；而對于醫(yī)院來說，冠心病介入治療住院期間的成本60％來自于設(shè)備成本，而最能體現(xiàn)科技含量的人力資源部分所占比例卻很少。如果不計藥品、衛(wèi)生耗材、檢查、化驗，醫(yī)院收入甚至低于成本支出。因此盡管支架治療的整體花費很高，但費用結(jié)構(gòu)不盡合理。

研究還發(fā)現(xiàn)，各地醫(yī)保政策中的一些規(guī)定，使醫(yī)療行為出現(xiàn)了扭曲。

一位不愿具名的專家介紹，有的城市支架治療醫(yī)保報銷比例很高，但同時又規(guī)定醫(yī)院每月報銷的支架治療總費用不能超過一定限額，這樣醫(yī)院一個月最多只能做50例或60例。于是就出現(xiàn)月初病人搶著住院做支架，中下旬卻能不收就不收的怪現(xiàn)象，因住不了院引發(fā)的醫(yī)患矛盾時有發(fā)生。

有的地方做支架住院報銷封頂，比如規(guī)定不能超過5萬元，但碰上確實需要植入多枚支架的患者就只好多次住院：這次放一個，過一段時間再放一個，人為地給患者造成額外負(fù)擔(dān)。

還有些地方病人做支架必須超過一定數(shù)額，比如說3萬元才給報銷。對很多簡單的單支血管病變患者而言，單放1枚支架就足以解決問題，但卻因湊不夠這3萬塊錢，必須要再搭上一根球囊或是干脆多
放一枚支架才可以“夠數(shù)”，從而造成醫(yī)療資源的浪費。

專家的分析一語中的：現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算辦法，無論是按項目定額結(jié)算還是按病種結(jié)算，大多只是單純在費用上做文章，但對于更為核心的支架介入治療的準(zhǔn)入條件、費用審核依據(jù)等方面卻缺少考慮。另外，對冠心病介入治療的結(jié)算主要考慮單次住院治療，沒有從疾病的整體管理出發(fā)，缺乏有效的療效觀察和跟蹤辦法，也就不可避免地造成分解住院、費用轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象。

急速擴(kuò)張與發(fā)展不平衡共存
兩位數(shù)增長率呼喚準(zhǔn)入制度

近年來我國冠心病介入治療例數(shù)一直在以兩位數(shù)的年增長率迅猛發(fā)展，根據(jù)預(yù)測，未來5年冠心病介入手術(shù)的開展還將以較高速度增長，若以每年25％的增長幅度保守計算，到2010年將接近29萬例。而與此同時，高額的醫(yī)療費用、沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及不規(guī)范臨床行為也引發(fā)了不少質(zhì)疑，加強(qiáng)管理、嚴(yán)格準(zhǔn)入的呼聲不絕于耳。

事實上，如此高速發(fā)展的背后也確實存在一些隱憂。呂樹錚表示，以2005年的數(shù)據(jù)為例，全國30個省（區(qū)、市）能獨立開展冠心病介入手術(shù)的754家醫(yī)院共完成介入手術(shù)近10萬例，但50％集中在北京、上海、山東、遼寧和陜西，有些西部?。▍^(qū)）全年例數(shù)卻也不過一二百例，地區(qū)分布極不均衡。另一方面，盡管在國內(nèi)醫(yī)院中存在兩家年手術(shù)例數(shù)超過3000例的“巨無霸”，另外還有5家醫(yī)院年例數(shù)也超過了1000例，但卻仍有70％以上（534家）醫(yī)院年例數(shù)不足100例，醫(yī)院間資源分布也極不平衡。
　　
呂樹錚說，一方面患者難以享受到最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，以江西上饒地區(qū)為例，那里擁有幾百萬人口卻沒有一家醫(yī)院能開展冠心病介入治療；另一方面，有些大城市每年因介入治療后血管再狹窄而不得不重新進(jìn)行血管重建的病例卻也非常可觀，這些“二進(jìn)宮”患者中很多就是因為當(dāng)初介入治療適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)而導(dǎo)致的。因此，通過嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，在規(guī)范臨床行為的同時，推動偏遠(yuǎn)地區(qū)技術(shù)發(fā)展已經(jīng)迫在眉睫，而其核心是人員的準(zhǔn)入。
　　
一直參與起草《心血管病介入診療管理辦法》的呂樹錚認(rèn)為，中國的準(zhǔn)入不能照搬照抄國外經(jīng)驗。比如，美國的心血管病介入診療專科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)時，術(shù)者每年應(yīng)完成至少125例心血管病介入診療病例，而他傾向于把這一標(biāo)準(zhǔn)的“中國門檻”設(shè)定為50例，“定高了很多人夠不著?！眳螛溴P希望通過類似這樣的行業(yè)規(guī)范使同行們能夠意識到，介入醫(yī)生不是“管子匠”，造影機(jī)下面對的是活生生的人，必須一切從患者利益出發(fā)，合理掌握介入治療適應(yīng)癥。借用一句經(jīng)典臺詞就是：“不選貴的，只選對的。”