法國醫(yī)療保險(xiǎn)以行業(yè)為基礎(chǔ)，由各種各樣制度組成，大致分為覆蓋國民80% 的利用者保險(xiǎn)制度、自營者保險(xiǎn)制度、特別制度、農(nóng)業(yè)一般制度4種。投保者保險(xiǎn)費(fèi)由征收機(jī)構(gòu)(ACOSS)負(fù)責(zé)征集，所收保險(xiǎn)金國家級歸全國利用者醫(yī)療疾病基金(CNAMTS)，地方級歸地方疾病基金(CRAM)，縣級歸初級疾病基金(CPAM)運(yùn)營。在這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，法國人可以根據(jù)這4種制度選擇投保，并按規(guī)定支付保險(xiǎn)金。如80%國民投保的一般制度，投保人看病有充分選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由，就診支付診療費(fèi)后憑醫(yī)生收據(jù)(藥物憑藥店藥房收據(jù))由疾病基金補(bǔ)償。補(bǔ)償率因疾病、藥物種類不同而有差別，如開業(yè)醫(yī)一般醫(yī)療行為補(bǔ)償70%，一般藥物補(bǔ)償65%，維生素和胃藥等(安慰劑)補(bǔ)償35%。由于個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)，促進(jìn)了非營利互助會形式補(bǔ)助制度的發(fā)展。

    在法國，醫(yī)院按其診療能力和規(guī)模分為地區(qū)中心醫(yī)院、一般中心醫(yī)院、中心醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院、特殊醫(yī)院(癌、精神疾患等)、短期療養(yǎng)設(shè)施、長期療養(yǎng)設(shè)施。這些醫(yī)院24小時(shí)都能夠接收患者，經(jīng)認(rèn)可符合參加保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院根據(jù)前一年度活動實(shí)績向負(fù)責(zé)部門提出設(shè)施計(jì)劃和預(yù)算計(jì)劃，其內(nèi)容妥善性經(jīng)審查后，次年度預(yù)算金按月總計(jì)支付。現(xiàn)在總支付收入約占醫(yī)院收人的80% ，由于按月平均支付費(fèi)用，經(jīng)營狀況較為穩(wěn)定。法國將臨床診所和綜合醫(yī)院統(tǒng)稱為私立醫(yī)院，主要起到急性期醫(yī)療的重要作用。這些醫(yī)院平均床位80張，其辦院主體為個(gè)人、私立法人、企業(yè)等。患者到這些設(shè)施住院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)支付與公立醫(yī)院大致相同，所以私立醫(yī)院的醫(yī)生不僅從供給制取得收入，而且還可以從患者診療費(fèi)中提取。

    法國醫(yī)生可分為專科醫(yī)生和一般醫(yī)生。為了成為專科醫(yī)生，從醫(yī)學(xué)部畢業(yè)經(jīng)有關(guān)實(shí)踐競爭考試合格后，還需接受4—5年的專門教育。考試不合格者和希望成為一般醫(yī)生者，經(jīng)2年研修后，多半從事自由開業(yè)醫(yī)生。一般醫(yī)生和專門醫(yī)生診療科目要求嚴(yán)格遵守醫(yī)療行為規(guī)范，不得從事規(guī)定以外的醫(yī)療行為。專門醫(yī)生和一般醫(yī)生從事相同的醫(yī)療行為，其報(bào)酬并不相同。開業(yè)醫(yī)行醫(yī)報(bào)酬由疾病基金與代表醫(yī)師的勞動工會間簽約支付。
  
    醫(yī)療費(fèi)受到挑戰(zhàn)

    1970年以后，隨著國家經(jīng)濟(jì)的低落，保險(xiǎn)費(fèi)收人難以增加，在自主運(yùn)營的原則下，社會保險(xiǎn)基金陷于慢性赤字。在這種狀況下，政府為了消減赤字進(jìn)行了多種改革，其措施主要是增加投保者保險(xiǎn)費(fèi)率和消減補(bǔ)償率。由于投資者實(shí)際收入下降，隨之購買保險(xiǎn)率也就下降。在經(jīng)濟(jì)停滯和失業(yè)者增加的情況下，社會保險(xiǎn)通過增加保險(xiǎn)費(fèi)率運(yùn)營，就成為保險(xiǎn)業(yè)不景氣惡性循環(huán)原因之一。法國政府將控制醫(yī)療費(fèi)政策重點(diǎn)由需要方向供給方轉(zhuǎn)移，如根據(jù)地方醫(yī)療計(jì)劃，適當(dāng)限制病床數(shù)和高額醫(yī)療器械數(shù)目，規(guī)劃和限制醫(yī)學(xué)部學(xué)生數(shù)量，公立醫(yī)院服務(wù)設(shè)施引進(jìn)總額預(yù)算供給制等。這些措施雖然取得了一定成效，但是其妥善性尚存疑問。

    法國政府在醫(yī)療費(fèi)的控制上推出了一系列的政策，主要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行醫(yī)療體制的改革：① 促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化和對醫(yī)療費(fèi)的控制。② 著重對醫(yī)療提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，同時(shí)引進(jìn)質(zhì)量管理。③ 促進(jìn)老齡年薪財(cái)政的平衡化，以及建設(shè)自立保障制度。④ 家屬醫(yī)療基金制度的改革。⑤明確社會保障制度中各相關(guān)組織的責(zé)任。⑥ 進(jìn)行財(cái)政改革等。

    議會確定醫(yī)療費(fèi)總額

    在法國當(dāng)某疾病基金保險(xiǎn)額出現(xiàn)赤字時(shí)，通常是從其他基金進(jìn)行財(cái)源調(diào)整彌補(bǔ)，其主要形式是由家屬醫(yī)療基金向其他部門補(bǔ)充，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化聯(lián)營。這就要求各部門在公平制度下制訂保險(xiǎn)費(fèi)率，合理征收。在現(xiàn)有的行業(yè)和地區(qū)保險(xiǎn)組織基礎(chǔ)上，發(fā)展家屬醫(yī)療基金，不斷擴(kuò)大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。為達(dá)到社會保障彌補(bǔ)赤字目的，法國政府從1996年1月引進(jìn)了社會保障補(bǔ)償稅：征收相當(dāng)收入的0.5%目的稅。

    引進(jìn)醫(yī)療費(fèi)總額規(guī)劃制度，是法國醫(yī)療費(fèi)改革最果斷的措施之一。醫(yī)療費(fèi)總額系指社會醫(yī)療費(fèi)、公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)、私立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)、自由開業(yè)醫(yī)醫(yī)療費(fèi)4個(gè)醫(yī)療費(fèi)的總和，它是由議會確定的。根據(jù)該年度設(shè)施計(jì)劃和前年度醫(yī)療活動業(yè)績，確定該年度活動預(yù)算，并按其總的支付方式運(yùn)營，其決算由地方會計(jì)檢察院和地方醫(yī)院廳檢查。進(jìn)而將結(jié)果報(bào)經(jīng)中央會計(jì)檢察院研究后報(bào)告議會。議會根據(jù)報(bào)告和有關(guān)全國公眾衛(wèi)生會議醫(yī)療服務(wù)優(yōu)先程度等意見書，對國家和疾病基金預(yù)算案進(jìn)行審議，并做出決議。然后將確定后的國家預(yù)算額，按照各地方提供的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)狀況進(jìn)行分配。各地方分配到的預(yù)算額再由地方醫(yī)院廳分配到地區(qū)各設(shè)施。需要指出的是，在自由開業(yè)醫(yī)醫(yī)療費(fèi)方面是先由國家和基金根據(jù)前年度的醫(yī)療費(fèi)分析結(jié)果確定總額，然后基金與醫(yī)師工會簽訂協(xié)議，按照總額確定目標(biāo)額和診療報(bào)酬。無正當(dāng)理由提供醫(yī)療行為其醫(yī)療費(fèi)超過目標(biāo)額時(shí)，醫(yī)生完全自行負(fù)責(zé)，超過醫(yī)療費(fèi)部分返還基金。在保證質(zhì)量方面，為使醫(yī)生能夠自覺為控制醫(yī)療費(fèi)做貢獻(xiàn)，1994年以后引進(jìn)有約束力的醫(yī)療指標(biāo)，該指標(biāo)是由全國醫(yī)療評價(jià)開發(fā)機(jī)構(gòu)組織國內(nèi)外專家一致討論確定的。醫(yī)生按照該指標(biāo)給患者診療后必須開出收據(jù)，若不遵守該指標(biāo)，根據(jù)其違反的嚴(yán)重性，將給予停止支付疾病基金和剝奪協(xié)議醫(yī)師資格等處罰。

    完善醫(yī)療管理體制

    法國的醫(yī)院是由地方社會衛(wèi)生局(DRASS)和地方疾病基金(CRAM)共同參與管理。醫(yī)院根據(jù)地方醫(yī)療計(jì)劃制訂內(nèi)科、外科、婦科等病床數(shù)，同時(shí)規(guī)定高額醫(yī)療器械的設(shè)置數(shù)量。醫(yī)院調(diào)整病床和診療科，或新增高額醫(yī)療器械時(shí)，需每年向DRASS提出計(jì)劃，接受DRASS的審查，并由DRASS的公共衛(wèi)生和社會問題負(fù)責(zé)官員分別對其醫(yī)療內(nèi)容、財(cái)務(wù)、法律等方面進(jìn)行檢查。經(jīng)檢查認(rèn)可后，參加保險(xiǎn)服務(wù)的公立醫(yī)院按設(shè)施計(jì)劃運(yùn)營，總額預(yù)算由初級疾病基金(CPAM)支付，參加保險(xiǎn)服務(wù)的私立醫(yī)院則與CRAM簽約， 費(fèi)用由保險(xiǎn)服務(wù)基金支付。加入該體系的公立醫(yī)院服務(wù)設(shè)施和私立醫(yī)院同屬地方醫(yī)療計(jì)劃，其支付方式不同點(diǎn)是總額支付和協(xié)議方式。由于醫(yī)院每年醫(yī)療費(fèi)增加率是由國家提出的，通常公立醫(yī)院超過目標(biāo)值大于私立醫(yī)院。為了使公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療資源公正合理分配，法政府分別在24個(gè)地方設(shè)立地方醫(yī)院廳(ARH)，由DRASS和CRAM代表組成執(zhí)委會，任務(wù)是確定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)(公立、私立)的分配額，對病床、診療科、高額醫(yī)療器械進(jìn)行認(rèn)證，以及地方醫(yī)療計(jì)劃的制訂。為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。要求所有醫(yī)院必須向ARH提出今后5年內(nèi)質(zhì)量評價(jià)報(bào)告，ARH 在分析各單位經(jīng)費(fèi)和醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行預(yù)算分配和地方醫(yī)療計(jì)劃設(shè)施統(tǒng)一調(diào)整。以前法國醫(yī)生出診病歷需要送達(dá)疾病基金后只記載編號和記分，疾病基金對具體診療內(nèi)容不明。如KC—50表示外科處置50分，相當(dāng)于闌尾等手術(shù)。1991年醫(yī)院改革法實(shí)行醫(yī)院信息計(jì)劃報(bào)告義務(wù)，要求醫(yī)療行為內(nèi)容和相應(yīng)經(jīng)費(fèi)向管理會計(jì)基金和國家報(bào)告。自1997年，無論公私的全國所有醫(yī)院采用分類方式報(bào)告地方醫(yī)院廳，這樣醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)容就透明，國家也能夠合理制訂預(yù)算，同時(shí)也能成為消除醫(yī)療費(fèi)地區(qū)差別，從而使醫(yī)療費(fèi)分配由發(fā)達(dá)的地區(qū)向欠發(fā)達(dá)的地區(qū)傾斜。1994年，法政府采用醫(yī)療管理記錄和健康記錄制度，其目的是管理檢查、給藥等醫(yī)療服務(wù)記錄，這對管理患者亂就醫(yī)，控制必要的醫(yī)療服務(wù)(尤其是重復(fù)就醫(yī)和不切實(shí)際住院)，提供緊急醫(yī)療情報(bào)都有一定幫助。醫(yī)生可以參考患者的診療記錄(含其他醫(yī)生記錄)進(jìn)行診療，其診療內(nèi)容記入電子病歷卡，并通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)轉(zhuǎn)送到疾病基金機(jī)構(gòu)，這對選取信息、醫(yī)療費(fèi)分析、信息利用、防止患者匿名、保護(hù)患者個(gè)人隱私都具有重要作用。