醫(yī)院從“吃瓦片”(政府撥付的建設(shè)資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫(yī)療器械而多收費(fèi))，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品和回扣取得收入)的過(guò)程大多不是追逐企業(yè)“利潤(rùn)”的市場(chǎng)化過(guò)程，而是為彌補(bǔ)資產(chǎn)性質(zhì)單一結(jié)構(gòu)(公立醫(yī)院為主)變化不大的情況下，政府投入不足引發(fā)的收支缺口問(wèn)題(即為彌補(bǔ)成本而奮斗)，只是這個(gè)過(guò)程引發(fā)了更大的體制扭曲。

無(wú)法回避的基本事實(shí)

1、供給和需求：

(1)衛(wèi)生供給增長(zhǎng)緩慢

雖然改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成績(jī)斐然，但對(duì)比1982年、1992年和2005年這三年供給和需求情況，可以看出，供給增長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢。就2005年相對(duì)1982年來(lái)說(shuō)，2005年全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量同比增長(zhǎng)58%、醫(yī)生增長(zhǎng)49%、病床增長(zhǎng)47%，而衛(wèi)生總費(fèi)用卻增長(zhǎng)了48倍，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長(zhǎng)了118倍(不考慮通貨膨脹)。政府預(yù)算衛(wèi)生支出僅增長(zhǎng)了21倍。

從衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度與GDP增長(zhǎng)速度的比值看(即衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù))，1979年至2005年的27年中，前者慢于后者的有10個(gè)年份，占38%，而1992年至2005的14年中，前者慢于后者的就有7個(gè)，占50%。而且2004年、2005年連續(xù)兩年衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度都慢于GDP增長(zhǎng)速度。衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP的比值這三年分別為3.33%、4.07%和4.73%，僅增長(zhǎng)42%。

雖然我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出比例過(guò)高(2005年為52%，政府支出為18%，社會(huì)支出為30%，1982年則分別為22%、39%和39%)，但這并非說(shuō)明衛(wèi)生總費(fèi)用需要減少，相反，從總體看，我國(guó)衛(wèi)生現(xiàn)在不是供給太多或增長(zhǎng)過(guò)快，而恰恰是相對(duì)人們需求(包括被壓抑的需求)增長(zhǎng)太慢，所以應(yīng)該大力擴(kuò)大衛(wèi)生供給。當(dāng)然同時(shí)需要調(diào)整結(jié)構(gòu)，降低個(gè)人承擔(dān)的比重。

(2)衛(wèi)生資產(chǎn)與機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)單一

衛(wèi)生需求高漲而供給增長(zhǎng)卻相對(duì)緩慢，結(jié)構(gòu)單一也許可以作為這一現(xiàn)象的原因之一。2006年，全國(guó)九成以上的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)和凈資產(chǎn)為國(guó)有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掌握，其中又絕大部分屬于各級(jí)衛(wèi)生部門主辦的機(jī)構(gòu)所有。病人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的主觀需要也很大，但支付能力不足，所以供給增長(zhǎng)緩慢。

2005年全國(guó)82.8%的醫(yī)院、95.1%的床位、90.4%的衛(wèi)生人員屬國(guó)有和集體機(jī)構(gòu)，而52.8%的醫(yī)院、80.1%床位、77%的衛(wèi)生人員直屬政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些醫(yī)院的重要人事(如院長(zhǎng)任命)和財(cái)務(wù)(如專項(xiàng)投資)基本都由衛(wèi)生主管部門決定(各部委和企業(yè)辦醫(yī)院由這些主辦單位決定)，而非市場(chǎng)供給和決定價(jià)格。這表明，當(dāng)前的衛(wèi)生體制狀態(tài)不是“市場(chǎng)化”，而是“行政化”。

2、分配與效率：

(1)分配機(jī)制不合理，醫(yī)療鏈條的各環(huán)節(jié)和城鄉(xiāng)、區(qū)域不平衡嚴(yán)重

從對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源分配走向來(lái)看，2005年一半的衛(wèi)生總費(fèi)用流向城市醫(yī)院，而公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)8%(包括疾病控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病等?？品乐螜C(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健機(jī)構(gòu)、食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)等)，縣醫(yī)院只得到7%，農(nóng)村衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都為1%，藥品零售機(jī)構(gòu)9%。當(dāng)年全部衛(wèi)生費(fèi)用中只有38%流向農(nóng)村，而1999年這一比例為46%。也就是說(shuō)，大多數(shù)衛(wèi)生資源集中在城市，而城市中的大多數(shù)的衛(wèi)生資源又集中于大醫(yī)院。絕大多數(shù)資源集中于疾病的晚期治療階段，重治療，輕預(yù)防。2003年，我國(guó)45%的城鎮(zhèn)居民和79%的農(nóng)村居民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

從費(fèi)用的實(shí)際使用情況來(lái)看，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例近年來(lái)一直在45%上下，而這45%中的85%會(huì)回到眾多醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)那里，于是，醫(yī)院等醫(yī)療結(jié)構(gòu)成為“過(guò)路財(cái)神”，醫(yī)護(hù)人員報(bào)酬大大低于實(shí)際價(jià)值，在財(cái)政補(bǔ)貼嚴(yán)重不足的情況下，醫(yī)院一方面不得不多從買好設(shè)備多收費(fèi)來(lái)增加收入，另一方面多開(kāi)藥開(kāi)貴藥增加那45%中的15%部分的收入，甚至有暗中紅包等行為。

如1998年的藥品收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的48%，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收入(即醫(yī)生勞務(wù)、檢查、化驗(yàn)等)僅占總費(fèi)用的34%，其余6%為公共衛(wèi)生收入，10%為衛(wèi)生發(fā)展收入。這就形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)、鼓勵(lì)創(chuàng)收，收入歸己，彌補(bǔ)缺口”為主的扭曲的醫(yī)院運(yùn)行體制。

政府預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生支出可分為兩大類，一是公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，即直接投向各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，用于支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，比如衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、中醫(yī)事業(yè)費(fèi)、計(jì)劃生育事業(yè)費(fèi)等，這可以看作政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供給方的財(cái)政支持；另一類是對(duì)公民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的補(bǔ)助，實(shí)質(zhì)上是政府為一部分公民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用買單，可以看作是政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求方的支持。在對(duì)需求方的支持中，2003年之前就是公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)(即“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”)一項(xiàng)，2004年，這部分支出達(dá)323億元，占政府預(yù)算衛(wèi)生支出的25%。而自2003年開(kāi)始增設(shè)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)”數(shù)額還很小(2004年僅為26億元)。由于公費(fèi)醫(yī)療在我國(guó)并未普及到全部公民，所以這部分財(cái)政支出的增長(zhǎng)嚴(yán)格來(lái)說(shuō)并不帶有很強(qiáng)的公益性質(zhì)。

(2)整體利用效率低

2006年全國(guó)醫(yī)院的病床平均周轉(zhuǎn)了23次，其中江西26次，山西20次，北京17次。病床使用率全國(guó)平均72%，上海為97%，河南71%，甘肅59%。而營(yíng)利性醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率大大低于非營(yíng)利性醫(yī)院(46%和74%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用率大大低于縣及縣以上醫(yī)院(39%和72%)。

全國(guó)2006年平均每個(gè)醫(yī)生每天診療5.5人，但各地區(qū)效率不一，浙江為8.5人，北京為7人，河北為3.3人。平均每個(gè)醫(yī)生每日負(fù)擔(dān)住院床日，全國(guó)平均數(shù)為1.7，上海為2，北京為1.3，河南為1.8。另外，醫(yī)藥企業(yè)還存在數(shù)量眾多而效率和創(chuàng)新程度低，地方政府保護(hù)過(guò)多，利用效率低，配置效率更低，甚至可以說(shuō)有限資金大部分用于錦上添花，小部分用于雪中送炭等問(wèn)題。

3、看病“難與貴”：

(1)此時(shí)與彼時(shí)

現(xiàn)在一般所說(shuō)的“看病難、看病貴”其實(shí)需細(xì)加辨析。改革開(kāi)放初期，我們也曾面臨著衛(wèi)生領(lǐng)域的“三難”(看病難、住院難、手術(shù)難)問(wèn)題，不過(guò)那主要是資源短缺所造成的。而現(xiàn)在的“難”與“貴”更多是總體短缺情況下的結(jié)構(gòu)和體制不合理造成的，看病難“難”在三級(jí)大醫(yī)院、“難”在上午掛號(hào)、“難”在質(zhì)量，看病貴“貴”在“新特藥”、“貴”在相對(duì)低收入群體承受能力、“貴”在治愈費(fèi)用、“貴”在成本虛高和醫(yī)院尋租、商業(yè)賄賂所帶來(lái)的社會(huì)成本。

(2)重點(diǎn)病種在城鄉(xiāng)分布

看病難與貴所指病種的分布特征也不相同，對(duì)比2006年和1990年城鄉(xiāng)主要疾病死亡占總死亡的比例可知，在城市中，傳染病、內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝疾病、精神障礙、呼吸和消化系統(tǒng)疾病致死的占總死亡的比例均有下降，而惡性腫瘤和心臟病致死占總死亡的比例有所上升。這既說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)步，也表明隨著社會(huì)發(fā)展一些疾病在城市人群有擴(kuò)大趨勢(shì)。

農(nóng)村中，不僅如城市一樣惡性腫瘤和心臟病致死占總死亡的比例有上升，腦血管病所占比例也有上升，而且2006年農(nóng)村腦血管病、呼吸和消化系統(tǒng)疾病致死占總死亡的比例都比城市高，這也說(shuō)明呼吸和消化這些更涉及到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的疾病在鄉(xiāng)村供需缺口更大，需要得到更多的關(guān)注。

一般規(guī)律和特殊的扭曲機(jī)制

1、一般規(guī)律

結(jié)合國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生歷史和中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我們初步概括了一些基本規(guī)律：

雖然從倫理上講，不計(jì)成本地提供衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)是完全正確的，但現(xiàn)實(shí)體制運(yùn)行和政策選擇中必須考慮成本，這包括無(wú)論在探討效率還是公平的時(shí)候，我們常常把醫(yī)學(xué)看作一種技術(shù)進(jìn)步，不過(guò)其另外一層含義是具體階段經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)復(fù)雜關(guān)系中的一部分。它不僅與治療知識(shí)有關(guān)，還與財(cái)富、權(quán)力和政策相關(guān)。

從當(dāng)今和歷史看，醫(yī)療衛(wèi)生的“效率”可以看作是社會(huì)邊際成本與社會(huì)邊際效益的相等，而醫(yī)療衛(wèi)生的“公平”可以用最低標(biāo)準(zhǔn)治療、相同需求者得到相同治療(或機(jī)會(huì))和可及性的均等化(如城市和鄉(xiāng)村中的常見(jiàn)病病人到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的路費(fèi)基本相等)來(lái)衡量，其核心是按需供給，而非按人們的貨幣持有量供給。

現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的一些特征決定了其不能單純由市場(chǎng)進(jìn)行有效率的分配，這些特征包括醫(yī)療需求的不確定性(不知道什么時(shí)候自己得什么病)、消費(fèi)者不完全信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的天然壟斷權(quán)(如不知道大夫開(kāi)的藥是否最合適并且最便宜)、外部性(如治療好少量傳染病患者可以使全體百姓避免被該病傳染)。市場(chǎng)失靈的原因，還包括醫(yī)療交易當(dāng)事人(政府和保險(xiǎn)公司)不到位，委托代理人(醫(yī)師)缺乏基本監(jiān)督。市場(chǎng)機(jī)制不能有效發(fā)揮資源合理配置的作用。

國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)也是歷史的產(chǎn)物，一般做法有提供、管制和稅收(補(bǔ)貼)三類。國(guó)家提供醫(yī)療衛(wèi)生意在解決壟斷的問(wèn)題，國(guó)家管制目的在于降低病人的信息不對(duì)稱，稅收或補(bǔ)貼則出于解決需求不確定和外部性問(wèn)題。不過(guò)，這些辦法都會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)作用，如國(guó)家提供可能導(dǎo)致缺乏競(jìng)爭(zhēng)、無(wú)效率和財(cái)政包袱過(guò)大，管制有可能服務(wù)于被管制者的利益，而稅收或補(bǔ)貼可能造成競(jìng)爭(zhēng)不公或資源使用過(guò)量。

政府干預(yù)是必要的，目的應(yīng)該是糾正市場(chǎng)失靈和承擔(dān)必須的責(zé)任，可是有時(shí)政府的干預(yù)卻保護(hù)了公立醫(yī)院的壟斷，鼓勵(lì)了公立醫(yī)院創(chuàng)收，導(dǎo)致其結(jié)果不是糾正市場(chǎng)失靈，而是使市場(chǎng)失靈現(xiàn)象進(jìn)一步惡化。在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)生、醫(yī)院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部門、保險(xiǎn)公司、藥廠、慈善機(jī)構(gòu)等組織都可能成為有效或無(wú)效、公平或不公機(jī)制中的一環(huán)。如何順應(yīng)時(shí)代、結(jié)合國(guó)情，完善或改革醫(yī)療衛(wèi)生體制對(duì)各個(gè)國(guó)家都是大挑戰(zhàn)。

2、政府責(zé)任和規(guī)則維護(hù)的部分缺失

可以說(shuō)，放權(quán)讓利是中國(guó)三十年改革開(kāi)放的重要手段，此路徑選擇的一方面很大程度上是由于中央財(cái)政的壓力，另一方面很多本應(yīng)該由級(jí)別更高政府承擔(dān)的公共產(chǎn)品責(zé)任，被下放給了低級(jí)別的政府，在各級(jí)政府責(zé)任邊界不清時(shí)，很多這樣的事務(wù)甚至以民眾集資方式解決。這使得相對(duì)于社會(huì)發(fā)展和需求來(lái)說(shuō)，公共產(chǎn)品的總量缺口較大，分配結(jié)構(gòu)和機(jī)制很不合理，且相關(guān)規(guī)則不透明、不確定。

從衛(wèi)生總費(fèi)用看，政府衛(wèi)生預(yù)算支出占比從1978年的32%下降到1992年的21%，2005年為18%，在社會(huì)支出亦下降的情況下，個(gè)人支出比例卻大增。

政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例也呈現(xiàn)從低到高再到相對(duì)低的趨勢(shì)，1978年、1992