肺間質(zhì)病緊盯國(guó)際水平

                                                                           訪北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科徐作軍教授

徐作軍，現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。重點(diǎn)研究方向是肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺部感染和急性肺損傷。主持國(guó)家和省部級(jí)科研項(xiàng)目共六項(xiàng)，曾獲衛(wèi)生部和北京市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)各1項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。

既然起點(diǎn)和國(guó)際水平差距不大，那我們最起碼不能落在別人后面 ——徐作軍

    “人都是有追求的，作為醫(yī)生也應(yīng)該有探索精神，這也是我們對(duì)自己所鉆研的領(lǐng)域感興趣的一個(gè)動(dòng)力。”作為在彌漫性肺間質(zhì)疾病領(lǐng)域不斷探索的國(guó)內(nèi)知名專家，現(xiàn)為北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師的徐作軍教授，自從1992年與肺間質(zhì)疾病結(jié)緣以來，在這個(gè)領(lǐng)域已經(jīng)耕耘了16個(gè)年頭。用他的話說，這一輩子就準(zhǔn)備與間質(zhì)病打交道了。

    現(xiàn)在，北京協(xié)和醫(yī)院作為全國(guó)疑難重癥的診治中心，每年的肺間質(zhì)病患者占到呼吸內(nèi)科門診病人的5%、住院病人的10%。雖然每天都很累，但他卻很高興，尤其是看到那些輾轉(zhuǎn)多年卻無法確診的患者，在他的努力下得到正確的診斷和治療，他找到了自己的價(jià)值，也有了繼續(xù)探索的動(dòng)力。

克服病理瓶頸

   “國(guó)際上彌漫性肺間質(zhì)疾病研究近十年來有了迅速的進(jìn)展，但協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科開展肺間質(zhì)疾病研究已有二十年的歷史，以羅慰慈、朱元玨教授為首的老一輩專家，為我們打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，肺間質(zhì)病國(guó)內(nèi)的研究水平和國(guó)外的差距不算太大，起步差不多。既然和別人差距不大，那我們最起碼不能落在別人后面。”正是這種不甘落后的信念，使得徐作軍在發(fā)展學(xué)科的道路上勇敢前行，雖然有很多的困難，但在他看來都是一種樂趣。

    由于導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)疾病的原因很多，包括環(huán)境、職業(yè)、個(gè)人愛好、藥物、感染、甚至本身基礎(chǔ)疾病在內(nèi)的近200種因素都能引起肺間質(zhì)的改變。“它們?cè)谂R床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和呼吸生理等方面均非常相似，所以鑒別診斷對(duì)于肺間質(zhì)病的診治至關(guān)重要。”徐作軍說，這個(gè)疾病通常需要臨床、病理和放射人員共同協(xié)商才能做出最恰當(dāng)?shù)脑\斷，實(shí)際情況是呼吸科不懂病理，而病理科對(duì)這種取樣組織很小的肺間質(zhì)非腫瘤病理不太感興趣。最令徐作軍困惑的就在于此，他認(rèn)為，病理是對(duì)肺間質(zhì)病作出正確診斷的最大瓶頸。

    為了使肺間質(zhì)病的基礎(chǔ)研究和臨床結(jié)合起來，特別是臨床、病理和放射科醫(yī)生的相互合作，北京市成立了一個(gè)肺間質(zhì)疾病協(xié)作組。由協(xié)和醫(yī)院領(lǐng)頭，將包括北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北大一院、北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、北京醫(yī)院和解放軍301醫(yī)院在內(nèi)的七家醫(yī)院有關(guān)呼吸、病理和放射科的醫(yī)生組織在一起，每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行一次肺間質(zhì)病臨床病理的討論，每次3個(gè)病例。“由于這些病例都有明確的病理診斷，所以討論起來都是非常積極的。甚至很多七八十歲的老專家都積極參加。”徐作軍回憶起當(dāng)時(shí)成立協(xié)作組的情形，現(xiàn)在仍掩飾不住內(nèi)心的興奮，他說，我們通過這種活動(dòng)進(jìn)行討論，通過對(duì)北京市肺間質(zhì)疾病病人的臨床資料進(jìn)行共享，能夠使其他醫(yī)院病理科、放射科人員對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)得到提高，對(duì)整個(gè)肺間質(zhì)疾病的診斷水平提高發(fā)揮了比較好的作用。

    其實(shí)，協(xié)作組成立還有一方面的考慮：由于肺間質(zhì)疾病目前還處于研究比較活躍的階段，會(huì)不斷出現(xiàn)很多新的認(rèn)識(shí)和進(jìn)展。而每個(gè)呼吸內(nèi)科的醫(yī)生對(duì)肺間質(zhì)疾病的新進(jìn)展的認(rèn)識(shí)程度卻不一樣。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，由徐作軍作為領(lǐng)頭人之一的間質(zhì)病學(xué)組采取了協(xié)作組的方式來增強(qiáng)輻射作用。“我們?cè)谌ツ?1月份的全國(guó)第二屆肺間質(zhì)疾病大會(huì)上對(duì)此做了專題報(bào)告，在會(huì)上對(duì)肺間質(zhì)病的介紹引起了較大的反響。現(xiàn)在有些地方也和我們一樣，相繼成立了協(xié)作組。”

    針對(duì)病理瓶頸，肺間質(zhì)病學(xué)組打算在全國(guó)圈定幾個(gè)重點(diǎn)的地區(qū)，由北京、沈陽(yáng)、上海、南京4個(gè)點(diǎn)組成，要求這4個(gè)點(diǎn)必須要有病理科成員，然后再向其他地方輻射。

    為了將肺間質(zhì)病的新進(jìn)展和新成果充分地傳播到整個(gè)醫(yī)療界，他還帶頭開展了一個(gè)針對(duì)呼吸科醫(yī)生的協(xié)和醫(yī)院肺間質(zhì)疾病學(xué)習(xí)班，一年一期，每期50～60人左右。“全國(guó)各地的學(xué)員都有，去年還有澳門的、西藏的。”由各地學(xué)員的踴躍參與，他看到了這個(gè)領(lǐng)域在中國(guó)的未來藍(lán)圖。

推廣臨床路徑

    適用的方法和實(shí)用的治療方案的選擇。

    據(jù)他介紹，這一肺間質(zhì)病的臨床路徑框架為，患者到醫(yī)院以后，首先通過影像學(xué)診斷、肺功能檢查、詳實(shí)地詢問病史、必要的實(shí)驗(yàn)室和支氣管肺泡灌洗檢查確定為何種彌漫性肺間質(zhì)疾病，如果根據(jù)這些檢查結(jié)果仍無法確定的，就可能為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎了。目前，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎從病理上可以分為7種，其中特發(fā)性肺纖維化最常見，占所有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的60%以上；其次為非特異性間質(zhì)性肺炎和隱源性機(jī)化性肺炎；而其余類型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎相對(duì)少見。

   “針對(duì)這些不能明確病因的患者，現(xiàn)在間質(zhì)病學(xué)組初步打算根據(jù)患者的影像學(xué)和臨床情況，分辨出哪些患者可能對(duì)其有效，哪些患者可能對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效。”徐作軍說，“這種路徑主要是在一些基層醫(yī)院沒有條件做進(jìn)一步診斷的情況下，我們給一個(gè)大致框架的路徑。譬如，在那些沒有條件做支氣管鏡的基層醫(yī)院，可以對(duì)不能明確病因的患者實(shí)行2～3個(gè)月的試用性糖皮質(zhì)激素治療，先看看他的反應(yīng)，有效果就繼續(xù)用，沒效果就逐漸停用。”他強(qiáng)調(diào)，只能是試用，因?yàn)橛行┎】瓷先タ赡苡眉に毓苡茫鴮?shí)際上不管用，相反會(huì)產(chǎn)生副作用。

    徐作軍希望臨床路徑的建立能對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所幫助，但是他也有所憂慮，因?yàn)榉伍g質(zhì)疾病的診斷考驗(yàn)的是醫(yī)院的整體水平。對(duì)于一些基層醫(yī)院，即使能做支氣管鏡，但是因?yàn)椴荒茏鲋夤芊闻莨嘞匆豪锩娴某煞謾z查，而不能做出正確診斷。“所以，級(jí)別比較高的醫(yī)院才能開展，基層醫(yī)院相對(duì)來說就比較困難。”

    對(duì)于制定出一套可行的彌漫性肺間質(zhì)性疾病的臨床路徑，徐作軍告訴記者，現(xiàn)在其他國(guó)家還沒有這樣的想法，根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況制定出一個(gè)大致的初步路徑，這可能是我們國(guó)家的一個(gè)特色。

從新藥尋突破

   “雖然對(duì)這個(gè)疾病能夠正確診斷，但目前還沒有更好的、更有效的藥物來治療。”對(duì)于徐作軍來說，這也是激勵(lì)他不斷探索的一個(gè)動(dòng)力。

    為此，探索新的藥物就成為治療彌漫性肺間質(zhì)疾病的突破口。據(jù)他介紹，現(xiàn)在大家都在探索新的治療藥物。2006年8月，由協(xié)和醫(yī)院領(lǐng)頭的包括6家醫(yī)院在內(nèi)的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)一個(gè)由國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的肺間質(zhì)性疾病的新藥進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)在正在進(jìn)行Ⅱ期臨床研究。

    為了積累病人資料，進(jìn)行臨床研究，比如發(fā)病機(jī)制、治療新藥的探索，他建立了一個(gè)臨床病人的資料庫(kù)，包括電腦的資料庫(kù)和病人的支氣管肺泡灌洗液、血清標(biāo)本庫(kù)，既為臨床研究打下了很好的基礎(chǔ)，也有利于診治水平的提高。他說，根據(jù)病人的三年、五年的隨訪資料，通過分析治療方案的不同，我們可以對(duì)這些資料進(jìn)行總結(jié)，從而找出更有效的治療方法。

    正是有了在彌漫性肺間質(zhì)性疾病領(lǐng)域不斷摸索的一套方法和理論，才使得一項(xiàng)全球性的新藥研究有了中國(guó)參與者的身影。相比國(guó)內(nèi)新藥的臨床研究，這似乎更令徐作軍自豪。

    據(jù)介紹，今年5月，一項(xiàng)在全球由25個(gè)國(guó)家參與的肺間質(zhì)纖維化多中心的臨床研究即將開始，而在整個(gè)亞洲僅有兩個(gè)國(guó)家，除了韓國(guó)，就是中國(guó)大陸和臺(tái)灣地區(qū)。并且，在國(guó)內(nèi)由協(xié)和醫(yī)院牽頭，準(zhǔn)備聯(lián)合4家醫(yī)院，共同收集病例。“在所有25個(gè)參加國(guó)中，我國(guó)準(zhǔn)備入組的病例是最多的。”徐作軍說，這是中國(guó)第一次參與肺間質(zhì)病國(guó)際藥物研究，最起碼證明我國(guó)肺間質(zhì)疾病的臨床診斷和研究在國(guó)際上是被認(rèn)可的。

    雖然現(xiàn)在在肺間質(zhì)疾病領(lǐng)域取得了可觀的成效，但在國(guó)家層面申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)、國(guó)家大項(xiàng)目的立項(xiàng)等方面都還很困難。“大家一提到這個(gè)病，就覺得是少見病，而且又沒有更好的辦法去治療。目前的經(jīng)費(fèi)都是以個(gè)人形式申請(qǐng)的，如果國(guó)家或衛(wèi)生部能夠?qū)Ψ伍g質(zhì)病有一個(gè)大的立項(xiàng)，這樣可能能夠很好地解決這個(gè)問題，但這需要一個(gè)過程。”徐作軍對(duì)此雖然有些無奈，但他仍在通過各種途徑積極地呼吁。

    目前，由協(xié)和醫(yī)院牽頭，聯(lián)合北京朝陽(yáng)醫(yī)院和北京友誼醫(yī)院于2003年共同申請(qǐng)的北京市首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目《提高特發(fā)性間質(zhì)性肺炎臨床診治水平系列研究》，已經(jīng)結(jié)題。然而，在肺間質(zhì)病學(xué)科發(fā)展的道路上，還有很多的研究難題將等著他去攻克。