今天主要談一下在新醫(yī)改政策下，對(duì)醫(yī)療投融資政策的解析。很遺憾，既要防震救災(zāi)又要開(kāi)投融資會(huì)，別說(shuō)醫(yī)改方案出臺(tái)，就是醫(yī)改方案的征求意見(jiàn)稿恐怕都要十月份以后出臺(tái)了。至于正式的醫(yī)改方案什么時(shí)候出臺(tái)？不知道。醫(yī)改方案出來(lái)以后才會(huì)有具體的政策。但這期間可能有大的政策出臺(tái)，但是細(xì)節(jié)性的政策要等醫(yī)改方案出臺(tái)以后才能制定。所以我們說(shuō)的新政策，“新”很難講，沒(méi)有新的東西。沒(méi)有具體的政策，但是這一兩年圍繞一些政策、方案，原則還是可以說(shuō)的，很多問(wèn)題已經(jīng)形成了政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)人士的共識(shí)。這些共識(shí)好像都是一些基本的原則，所以我今天只能說(shuō)就現(xiàn)在已經(jīng)知道的、和我們醫(yī)院投資融資業(yè)務(wù)有關(guān)的一些醫(yī)改方面的原則，以及關(guān)于投融資業(yè)務(wù)一些簡(jiǎn)單的分析，和我個(gè)人的一些看法。

有這么幾個(gè)問(wèn)題，這三句話(huà)都是專(zhuān)家通常說(shuō)的最多的。第一句話(huà)，醫(yī)療事業(yè)要實(shí)現(xiàn)公益性。這一點(diǎn)不管是大領(lǐng)導(dǎo)小領(lǐng)導(dǎo)還是專(zhuān)家學(xué)者，都一致呼吁，要實(shí)現(xiàn)公益性。要在我們國(guó)家的衛(wèi)生事業(yè)體現(xiàn)公益性。第二句話(huà)，未來(lái)的醫(yī)改一定要實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)，不能再走市場(chǎng)化，不能按照市場(chǎng)去安排。要以政府為主導(dǎo)，這句話(huà)恐怕是講得最多的。第三句話(huà)，要增加政府的投入，或者加大政府的投入。要醫(yī)改，如果不加大政府的投入那就白改了，用不到的。改的目的就是要加大政府投入。我認(rèn)為這三句話(huà)無(wú)論在多少方案里都是少不了的。

那么這幾句話(huà)的要害或者說(shuō)根本之處在哪呢？第一句話(huà)，我認(rèn)為，是希望把我們醫(yī)療項(xiàng)目做好。有個(gè)詞大家都知道——全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用。這是我們中國(guó)和其他國(guó)家可以對(duì)比的。對(duì)全社會(huì)所有的人民群眾來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盈利的，非盈利的…不管什么機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生事業(yè)都放在一類(lèi)衛(wèi)生科研里。全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用，這個(gè)可以和國(guó)外進(jìn)行對(duì)比的。要把這個(gè)蛋糕做大，如果不做大，就現(xiàn)在這樣一個(gè)水平，很低的水平，也就100美元的水平，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決我們國(guó)家群眾的醫(yī)療健康需求的。但是蛋糕要做大，總費(fèi)用就要提高，所以結(jié)構(gòu)要進(jìn)行調(diào)整。很重要的一個(gè)問(wèn)題是結(jié)構(gòu)要進(jìn)行調(diào)整。什么結(jié)構(gòu)？三者之間的結(jié)構(gòu)。在這個(gè)大蛋糕中，政府拿的錢(qián)占總費(fèi)用的比重，社會(huì)也就是單位拿的錢(qián)占總費(fèi)用的比重，然后個(gè)人拿的錢(qián)占總費(fèi)用的比重，這個(gè)結(jié)構(gòu)得調(diào)整。可是這個(gè)結(jié)構(gòu)怎么調(diào)整，到現(xiàn)在為止沒(méi)看到一個(gè)說(shuō)法。但它們總的大方面是政府要多拿錢(qián)，調(diào)整這個(gè)結(jié)構(gòu)。政府要多拿錢(qián)，這是一個(gè)主導(dǎo)的思維方式。蛋糕要做大，但是蛋糕里面的政府投入應(yīng)該說(shuō)是主要的。多拿錢(qián)，現(xiàn)在也沒(méi)敢說(shuō)是主要的，但是我說(shuō)要多拿錢(qián)，就是比過(guò)去的份額要多。政府拿的錢(qián)多了，就帶動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)的擴(kuò)大，帶來(lái)總費(fèi)用的增長(zhǎng)。這就是一種效益。那么這個(gè)總的效益顯然會(huì)對(duì)我們醫(yī)療投資與融資的方向產(chǎn)生影響。就是我們看好醫(yī)療投資和融資，發(fā)展趨勢(shì)不是下降，而是上升，是以政府投入為主的醫(yī)療費(fèi)用帶動(dòng)的上漲。所以蛋糕做大了，公立醫(yī)院有飯可吃，民營(yíng)醫(yī)院也有發(fā)展的前途和前景，這一點(diǎn)是引領(lǐng)我們投資的方向，是非常重要的，體現(xiàn)在這里，是要逐漸體現(xiàn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和逐漸擴(kuò)大的醫(yī)療資源的上漲。所以這個(gè)蛋糕是要做大的。而且做大是需要政府投入的，多增加投入來(lái)帶動(dòng)社會(huì)和個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出。

那么這里有些具體問(wèn)題我想簡(jiǎn)單地解釋一下。第一，這個(gè)總費(fèi)用是多少？根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，2007年大約是11100億元，全國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用。這當(dāng)中，一部分是公共衛(wèi)生，醫(yī)療科研支出等等，大約占15%，醫(yī)療費(fèi)用大約占85%，也就是9000多億元。目前，07年的蛋糕就這么大。但是這個(gè)蛋糕根據(jù)我們多年的正常比例來(lái)看，每年要用12%-15%的比例總體上升。這是政府在沒(méi)有采取重大措施之前，每年一個(gè)剛性的增長(zhǎng)。不可能發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的下降，每年都在增長(zhǎng)，就是一個(gè)增長(zhǎng)幅度大小的問(wèn)題。根據(jù)每年的增長(zhǎng)得出的每年平均增長(zhǎng)就是12%-15%。07年11100億元，那么08年底可能就是13100億元或者12500億元。再過(guò)一年，09年可能就是13000億-14000億，到2010年可能就是15000億。這個(gè)蛋糕大家可以看到，是每年增長(zhǎng)的一個(gè)態(tài)勢(shì)，就是說(shuō)政府投入所占的比重應(yīng)該每年增長(zhǎng)。那么現(xiàn)在政府比重是什么狀態(tài)呢？很遺憾，政府所占的比重、社會(huì)所占的比重、個(gè)人所占的比重中，政府是17%多，往大處說(shuō)，18%。社會(huì)支出32%，個(gè)人支出50%，個(gè)人支出占了一半。現(xiàn)在總費(fèi)用就是這樣一個(gè)結(jié)構(gòu)，應(yīng)該說(shuō)在全世界來(lái)講也是比較低的。跟我們同期相比，我們歷史上最高的時(shí)候達(dá)到了39%，政府在社會(huì)醫(yī)療支出中占的比重是39%。在改革開(kāi)放初期，也就是30年以前，比如1981年，是37%。我們的總費(fèi)用里，政府支出是由37%逐漸下降到17%的，2003年非典以后才開(kāi)始緩慢增長(zhǎng)，達(dá)到17.9%。3年的時(shí)間增加0.9個(gè)百分點(diǎn)，每年增加0.3個(gè)百分點(diǎn)。這種緩慢的增長(zhǎng)大家都看到了，不太滿(mǎn)意。政府增長(zhǎng)的比重太小。在醫(yī)療總費(fèi)用里，政府負(fù)擔(dān)的部分只有18%，不僅低于全世界水平，也低于我們自己曾經(jīng)達(dá)到過(guò)的37%-38%這樣的水平。這就是擺在我們衛(wèi)生費(fèi)用總支出里非常不協(xié)調(diào)的、結(jié)構(gòu)不合理的因素。各種費(fèi)用負(fù)擔(dān)由1981年左右的30%多增長(zhǎng)到現(xiàn)在的50%，最高達(dá)到55%，這三年有所下降。也就是說(shuō)有一半的費(fèi)用是老百姓自己拿，政府承擔(dān)的責(zé)任是不夠的。醫(yī)療政策目前存在的最大問(wèn)題就在這里。

總共就這三句話(huà)，如果真正要兌現(xiàn)，要實(shí)施的話(huà)，首要的問(wèn)題是要增加政府投入占社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用總支出的比重。說(shuō)句不好聽(tīng)的話(huà)，別看政府給錢(qián)，這個(gè)項(xiàng)目給了8 個(gè)億, 那個(gè)項(xiàng)目給了20個(gè)億，再一個(gè)項(xiàng)目給了幾十個(gè)億…這是不夠的。增加一個(gè)百分點(diǎn)是90個(gè)億，增加十個(gè)百分點(diǎn)是900個(gè)億。我們要在18%上翻一翻，到36%才能達(dá)到我們以前達(dá)到過(guò)的水平。發(fā)達(dá)國(guó)家（當(dāng)然我們不能與發(fā)達(dá)國(guó)家比），大約政府投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的百分比占到60%-70%，這一點(diǎn)就中國(guó)來(lái)說(shuō)，我也很難說(shuō)哪一天能做到這一點(diǎn)。起碼從現(xiàn)在的18%翻一翻，達(dá)到我們歷史上曾經(jīng)有過(guò)的比重，增加18個(gè)百分點(diǎn)。如果每年增加一個(gè)百分點(diǎn)，大約需要18年的時(shí)間才能兌現(xiàn)。所以，這個(gè)任務(wù)看起來(lái)話(huà)是好說(shuō)，但是要真正推進(jìn)實(shí)施，不那么簡(jiǎn)單。不過(guò)三年來(lái)，每年只增加0.3個(gè)百分點(diǎn)肯定不夠。每年只增加一個(gè)點(diǎn)也需要18年，才能達(dá)到37%。那時(shí)老百姓的負(fù)擔(dān)可能降到1/3，總共三個(gè)1/3：政府1/3，單位1/3，個(gè)人1/3。但實(shí)施兩加一改的時(shí)候，曾經(jīng)提過(guò)一個(gè)口號(hào)：國(guó)家，單位，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用三者合理負(fù)擔(dān)，說(shuō)過(guò)這個(gè)話(huà)。當(dāng)時(shí)我也參加了醫(yī)改。這個(gè)方案提取出來(lái)怎么解釋?zhuān)渴裁唇泻侠矸謸?dān)？當(dāng)時(shí)指示報(bào)告是說(shuō)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家全部負(fù)擔(dān)改為三者合理負(fù)擔(dān)。說(shuō)白了就是國(guó)家少負(fù)擔(dān)或全不負(fù)擔(dān)，而個(gè)人要增加負(fù)擔(dān)。而農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)基本沒(méi)有，甚至城鎮(zhèn)居民也沒(méi)有。三者合作醫(yī)療或者群眾之間的互助國(guó)家不樂(lè)意。所以我們國(guó)家實(shí)施的職工醫(yī)療保障的情況，代表不了全國(guó)人民群眾的愿望，也做不到。希望國(guó)家是全民醫(yī)保，不管水平高低全民都參與。我們始終到現(xiàn)在為止也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民參與。按照現(xiàn)在的規(guī)劃項(xiàng)目定個(gè)數(shù)目，要到 2010年左右才有可能低水平廣覆蓋。所以這個(gè)目的的核心就是：我們希望政府履行這個(gè)總原則，而且在具體每年的財(cái)政撥款里要達(dá)到：每年（不管什么方法或者多少錢(qián)）必須在總費(fèi)用中所占的比重增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)。這是一個(gè)概念。

第二個(gè)概念要體現(xiàn)政府的公益性，什么叫公益性？很遺憾，到現(xiàn)在為止我也沒(méi)有看到政府的哪個(gè)官員哪位領(lǐng)導(dǎo)講公益性的定義是什么。專(zhuān)家說(shuō)了，專(zhuān)家說(shuō)的不算數(shù)，政府官員沒(méi)有講什么叫公益性。可是我們大家都在說(shuō)這個(gè)詞，都要我們國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)體現(xiàn)公益性，不準(zhǔn)搞市場(chǎng)要搞公益性。那什么叫公益性？我們回到1996年舉辦的那次國(guó)家輕工醫(yī)療衛(wèi)生總會(huì)議，1997年發(fā)表的，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的報(bào)告。那個(gè)時(shí)候我們提出來(lái)要確定衛(wèi)生部門(mén)的工作性質(zhì)：由過(guò)去的福利性要改為XX性質(zhì)。所以，公益性、福利性是一個(gè)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)提出來(lái)的。好，那我們現(xiàn)在怎么改性質(zhì)呢?過(guò)去我們說(shuō)的作為社會(huì)主義國(guó)家是福利性，對(duì)嗎？其實(shí)也是不對(duì)的。聽(tīng)說(shuō)是那幾年周總理講的我們國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生是福利性質(zhì)。什么是福利性？那時(shí)的福利性是國(guó)家職工歸因市場(chǎng)功能。農(nóng)民沒(méi)有，一分錢(qián)都沒(méi)有，甚至漁民一分錢(qián)都沒(méi)有。職工的工作醫(yī)療的福利性代表不了國(guó)家全國(guó)的福利性。那么當(dāng)時(shí)怎么講的？最后文件下達(dá)說(shuō)，國(guó)家是有一定福利補(bǔ)助的社會(huì)公益事業(yè)，是這么定義的。這里有兩個(gè)名詞大家注意：一個(gè)是福利性的補(bǔ)助，一個(gè)是公益性的衛(wèi)生事業(yè)。其實(shí)這個(gè)概念是怎么來(lái)的，另外還有兩條路，它的最右端是市場(chǎng)型。這個(gè)沒(méi)有講。所以我們?nèi)绻治鲞@個(gè)福利性，它是處在福利性和市場(chǎng)性中間的這個(gè)概念，叫做公益性。那什么是福利性？如果醫(yī)療費(fèi)用100%由國(guó)家來(lái)出錢(qián)包干的話(huà)，這就是福利事業(yè)，福利補(bǔ)助嘛。社會(huì)福利事業(yè)就是國(guó)家養(yǎng)老嘛，養(yǎng)老送終嘛，生小孩嘛等等，這就是我們說(shuō)的福利性。所以福利性還有一點(diǎn)意思就是支出全部由政府拿錢(qián)。右邊那一頭，如果要進(jìn)入市場(chǎng)的話(huà)，所有發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，國(guó)家不拿一分錢(qián)，這叫進(jìn)入市場(chǎng)，由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，由市場(chǎng)進(jìn)行支配，由市場(chǎng)進(jìn)行選擇。就是有錢(qián)你就看病，你愿意看大病就多花錢(qián)，你愿意上小醫(yī)院就少花錢(qián)，你自己選擇。這就是市場(chǎng)嘛。但鑒于兩頭之間，就是政府拿1%到99%之間的這一段可以多交利息。所以這個(gè)概念就很費(fèi)解。當(dāng)時(shí)也沒(méi)法解釋什么叫一定的福利政策，一定的福利補(bǔ)助。這話(huà)也沒(méi)有解釋?zhuān)降啄茉趺凑f(shuō)。國(guó)家政策好，這個(gè)就多拿錢(qián)，一定嗎？這個(gè)一定就沒(méi)用啦。這叫不定量數(shù)字，沒(méi)有百分比來(lái)界定，沒(méi)說(shuō)30%也沒(méi)說(shuō)60%。現(xiàn)在我們講的公益性，到現(xiàn)在為止也沒(méi)有一個(gè)定性的解釋、定義的解釋或者數(shù)量級(jí)的。只能說(shuō)在醫(yī)療費(fèi)用總費(fèi)用里國(guó)家拿一部分錢(qián)，個(gè)人也要拿錢(qián)。所以又回到我原來(lái)第一個(gè)問(wèn)題，這個(gè)結(jié)構(gòu)究竟是怎樣的比例？國(guó)家準(zhǔn)不準(zhǔn)備由18%提高負(fù)擔(dān)比例到36%再到66%，到現(xiàn)在為止沒(méi)人看到這么一個(gè)解釋。不管解釋不解釋?zhuān)热灰t(yī)改，肯定政府要多拿錢(qián)，政府肯定要增加投入，使比例由18%逐漸往上漲。這是趨勢(shì)。這為我們帶來(lái)整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的蛋糕不斷擴(kuò)大。既然蛋糕擴(kuò)大了，不論是盈利機(jī)構(gòu)還是公益性機(jī)構(gòu)都是有資源可以享用的，都是可以通過(guò)自己的勞動(dòng)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)來(lái)控制社會(huì)總費(fèi)用。這個(gè)蛋糕做大了，大家投資醫(yī)院是有前途的，可以這么說(shuō)。因?yàn)?