AHA共識概要    2007年2月28日,美國心臟學會(AHA)發布了一項新共識,旨在阻止已有心血管疾病或有心血管危險因素的患者使用環氧合酶2(COX-2)抑制劑和傳統非類固醇類抗炎藥(NSAID)。   

    新共識推薦了一種治療上述患者肌肉骨胳疼痛的新程序:起始治療采用非藥物治療如理療、運動或減輕體重。如不足以緩解疼痛,則推薦將對乙酰氨基酚、阿司匹林甚至短療程麻醉鎮痛劑作為一線治療藥物。其次,可將COX-2低選擇性NSAID作為下一步可供選擇的藥物。但是,共識建議高選擇性COX-2抑制劑僅作為最終選擇。并且,所有藥物都應使用控制癥狀的最小劑量及最短療程。    共識指出,對已有心血管疾病或心血管危險因素患者的肌肉骨胳癥狀進行藥物治療時,應按以下順序給藥:① 對乙酰氨基酚、曲馬朵、麻醉鎮痛劑(短期使用);② 非乙酰水楊酸類藥物;③ COX-2非選擇性NSAID;④ 有某些COX-2活性的NSAID;⑤ COX-2選擇性NSAID。   

    當需要使用NSAID時應首選萘普生,因其對心臟有中性作用,而COX-2抑制劑會增加心血管危險。一旦決定使用NSAID,應當額外考慮如下問題:① 選擇血栓事件危險低的患者;② 使用能夠控制癥狀的最小劑量;③ 血栓事件危險高的患者可加用小劑量阿司匹林和質子泵抑制劑;④ 因COX抑制劑可致腎功能減退、鈉潴留及血壓增高,對心血管有不利影響,故應對使用COX-2抑制劑者進行常規血壓監測,并特別注意藥物對已有高血壓、腎病和心衰患者的影響。     

    國外風濕病專家對AHA共識的回應    AHA的上述共識激起了一些風濕病專家的強烈回應――無論傳統NSAID或COX-2抑制劑都是風濕病醫生治療慢性疼痛賴以應用的藥物。    新共識制定者之一Antman教授說:“風濕病專家們似乎還未意識到上述某些藥物對心臟的威脅”。其后3周,風濕病專家Weinblatt教授回應:“關節炎患者要求改善疾病活動性并擺脫痛”。    心臟病專家指出:“類風濕關節炎的短程治療藥物不是NSAID,而是麻醉劑”。共識也指出:“類風濕關節炎的一線治療是理療、職業治療和矯形。二線治療是應用短程麻醉劑”。Weinblatt教授對此回應道:“這種看法是將類風濕關節炎與骨性關節炎混為一談。我們的患者要求無痛而且不要用麻醉劑。”   

    風濕病專家Simon教授說:“這項AHA共識的制定者對風濕病患者并不了解。疼痛是一個重要問題。不需要心臟病專家告訴風濕病專家如何處理疼痛患者,而且可能也不要求風濕病專家告訴心臟病專家如何處理脂代謝疾病。現有情況令我驚恐。”    Antman強調:“這種新的治療程序還適用于無已知心臟病危險的患者,并且用藥注意事項不只局限于一些已公布的COX-2抑制劑,還應擴展到所有NSAID。有關部門已對所有NSAID(除阿司匹林外)加上‘黑框’,但至今許多醫師并未意識到它的存在”。風濕病專家Moskowitz說:“我同意使用COX-2抑制劑時需加小心,但并不意味著醫生不能謹慎和合理地使用這些藥物。共識的制定是從心臟病專家的觀點出發,而真正坐在疼痛患者面前的是風濕病專家。”     

    點評    在風濕病范疇內,有肌肉骨胳疼痛表現的疾病不下百種。AHA新共識如果是為了指導風濕病醫生處理有或無心血管疾病患者的肌肉骨痛則顯得粗淺,如果是為了指導心臟病醫生處理肌肉骨痛患者則將造成誤導和誤治。因為制定共識的專家們還未將完全不同的兩種疾病――類風濕關節炎和骨性關節炎區別開。    共識推出的新治療程序和用藥順序脫離了具體患者和具體疾病,顯得有些教條,不符合因人因病而異的個體化治療原則。    COX-2抑制劑有增加心血管事件危險的充分證據,但就傳統NSAID而言,尚缺乏像前者一樣的長期大規模雙盲安慰劑對照試驗證據。其中,盡管萘普生對心血管影響較小,但其對胃腸等不良影響卻較大,故在風濕病治療中應更多選用有其利而少其弊的其他NSAID,如萘丁美酮、雙氯芬酸和美洛昔康等。