救治危及生命的大出血

【?2003-12-30 發(fā)布?】　臨床報(bào)道

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　　患者楊先生，46歲，兩年前因咯血（從呼吸道咳嗽出來的血液或血性分泌物）被確診為兩側(cè)肺支氣管擴(kuò)張，因病變范圍較廣泛，不能手術(shù)治療。隨后有間斷少量咯血，給予止血?jiǎng)┖涂股睾笸Ｖ埂４舜我蚋忻昂蟪霈F(xiàn)咳嗽，有少量痰液，入院前3小時(shí)出現(xiàn)大咯血，總量約800毫升。急診入院后經(jīng)給予止血、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量等處理，病情曾一度穩(wěn)定，但患者在隨后24小時(shí)內(nèi)再次發(fā)生咯血，量約600毫升。經(jīng)組織有關(guān)專家會(huì)診認(rèn)為無外科治療指征，繼續(xù)保守治療療效有限，宜立即采用經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞控制出血。經(jīng)向患者及其家屬解釋病情并簽署知情同意書后，患者被急送介入醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管室。術(shù)中血管造影發(fā)現(xiàn)兩肺有活動(dòng)性出血和異常擴(kuò)張動(dòng)脈血管，隨即在高分辨率X線影像導(dǎo)向下、將細(xì)導(dǎo)管插至出血部位進(jìn)行堵塞（栓塞）治療，整個(gè)操作過程約30分鐘。術(shù)后未再發(fā)生出血，觀察3天后出院。至今已隨訪兩年，咯血未復(fù)發(fā)。

　　介入微創(chuàng)技術(shù)止血機(jī)理

　　出血性疾病的診治原則是，少量出血（如牙齦出血、輕度鼻出血、少量咯血【≤50毫升／24小時(shí)】等），可經(jīng)過給予止血?jiǎng)⒓m正凝血機(jī)能障礙和采取暫時(shí)性局部壓迫等措施獲得止血效果。對(duì)于危及生命的大量出血，或者雖然出血量少，但影響重要器官（如腦、脊髓、呼吸道）功能，則需要進(jìn)行積極的外科治療。近年，介入微創(chuàng)技術(shù)已成為治療出血的有效方法之一。

　　與外科的縫合、結(jié)扎血管止血不同，介入微創(chuàng)技術(shù)止血是將一條微細(xì)導(dǎo)管（直徑1～2毫米），通過外周血管（通常是位于大腿根部的股動(dòng)脈），用穿刺方法送至出血區(qū)域，通過注射X射線不能穿透的顯影劑（造影劑），精確定位出血處或異常血管。然后向出血部位血管內(nèi)注入填塞物（如微型鋼絲圈、止血用明膠海綿等），使出血立即停止，此即栓塞止血術(shù)。在某些不適宜做栓塞（如回腸、結(jié)腸出血）的情況下，可經(jīng)過導(dǎo)管向出血區(qū)血管注入血管收縮劑，使出血暫時(shí)停止，為其他治療創(chuàng)造條件。

　　適宜介入治療的出血性疾病

　　出血按來源可分為動(dòng)脈性、靜脈性和混合性，其中動(dòng)脈性出血來勢(shì)兇猛，患者很快出現(xiàn)血容量不足、血壓下降、休克。介入治療主要用于以動(dòng)脈出血為主的病變。出血按疾病性質(zhì)大致可分為創(chuàng)傷性、血管畸形（血管擴(kuò)張、血管瘤）、腫瘤、炎癥、血液疾病等，介入治療對(duì)前二者可達(dá)到治愈效果。對(duì)腫瘤和炎癥性出血多只有暫時(shí)性止血作用，在止血后需要聯(lián)合其他治療措施。對(duì)凝血機(jī)能障礙（血液病、凝血因子缺乏等）所致的出血，介入療效很差。

　　目前介入微創(chuàng)止血應(yīng)用較成熟、療效肯定的疾病有：①外科止血困難的復(fù)雜部位（如骨盆、腹膜后、胸廓入口區(qū)）創(chuàng)傷大出血。②急性呼吸道出血（大咯血），介入治療對(duì)血管擴(kuò)張、畸形可獲得臨床治愈效果。③常規(guī)方法不能控制的鼻咽腔出血，其中對(duì)腫瘤患者，介入止血可為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。④門靜脈高壓癥合并食管－胃底靜脈曲張大出血，一般首選經(jīng)內(nèi)窺鏡（胃鏡）途徑治療，亦可作介入治療，酌情選擇栓塞曲張／出血靜脈、脾臟栓塞和經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門腔靜脈分流（TIPSS）。⑤急性消化道動(dòng)脈性大出血，可見于潰瘍病、外科胃腸道術(shù)后、血管畸形、小動(dòng)脈瘤、腫瘤、憩室等，經(jīng)保守治療無效、外科止血風(fēng)險(xiǎn)很高者，可立即作介入治療；對(duì)于不明原因的消化道出血，介入性血管造影可協(xié)助尋找病因，為手術(shù)提供精確定位信息。⑥婦科和產(chǎn)科急性大出血，特別適宜于救治產(chǎn)后大出血、子宮肌瘤出血，同時(shí)保留器官結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)腫瘤和其他原因造成的出血也有即刻止血效果。⑦腹部器官創(chuàng)傷大出血，其中對(duì)于肝臟、腎臟損傷的止血效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。⑧顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形所致出血。

　　介入止血的主要優(yōu)點(diǎn)

　　①創(chuàng)傷性小，無須切開／縫合，除極個(gè)別情況外，不用全身麻醉。②術(shù)中血管造影對(duì)出血定位精確，可最大限度減少對(duì)正常組織的損傷，保留器官功能。③治療時(shí)間短，成功率超過90％，技術(shù)熟練的介入治療專科醫(yī)師在半小時(shí)、甚至十余分鐘內(nèi)完成止血操作，及時(shí)挽救患者生命。④在外科治療風(fēng)險(xiǎn)很高的情況下（如麻醉困難、休克、存在其他合并癥），介入止血仍然可以進(jìn)行。⑤作為姑息治療措施，可用于晚期惡性腫瘤、復(fù)雜血管畸形、廣泛性支氣管擴(kuò)張等所致出血的治療。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，在基層醫(yī)院，外科治療仍然是救治各部位大出血的有效措施。對(duì)于出血位置表淺、解剖結(jié)構(gòu)容易暴露、預(yù)計(jì)栓塞效果不肯定（如大、中型動(dòng)脈斷裂、動(dòng)－靜脈復(fù)合損傷）患者，宜首選外科治療。

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