最近，上海58家二級醫(yī)院聯(lián)名上書，將一份統(tǒng)一擬定的意見報告遞交至上海市醫(yī)保局。此事的導火索是上海市醫(yī)保局擬限制醫(yī)保病人在二級醫(yī)院進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，上海市二級醫(yī)院對此表示異議。

無獨有偶，在衛(wèi)生部醫(yī)政司擬定，并處于征求意見階段的《人工全髖關(guān)節(jié)植入技術(shù)管理規(guī)范（征求意見稿）》中，也明確規(guī)定只有三級醫(yī)院才有資格開展該項手術(shù)。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)含量究竟有多高？是否與醫(yī)院級別密切相關(guān)？醫(yī)院級別是否將成為人工關(guān)節(jié)置換準入制度中一道無法逾越的門檻？伴隨著意見報告和《人工全髖關(guān)節(jié)植入技術(shù)管理規(guī)范（征求意見稿）》的面世，一系列的問題接踵而至。

二級醫(yī)院我們完全有能力做

意見書稱，上海市二級醫(yī)院骨科總體已具備開展人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的水平和條件。目前，上海市二級區(qū)縣綜合性醫(yī)院共58家，據(jù)設(shè)有獨立骨科建制的40所醫(yī)院的不完全統(tǒng)計，共設(shè)床位1996張，骨科從業(yè)醫(yī)生505名，其中副高職稱118名，正高職稱30名，2005年門診量達896923人次，住院人數(shù)39620人次，近兩年平均每年完成人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)2000例左右。

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院骨科主任楊安禮介紹，全國首例人工半骨盆置換手術(shù)即在該院完成。目前，人工關(guān)節(jié)置換已經(jīng)是一項比較成熟的常規(guī)手術(shù)，作為常見病、多發(fā)病的主要救治機構(gòu)，二級醫(yī)院應(yīng)當承擔，也完全能夠勝任此項工作。

意見書中還指出，只限制在三級醫(yī)院的做法，不符合臨床醫(yī)學客觀規(guī)律，也不利于二級醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提高。例如，二級醫(yī)院在處理股骨頸骨折患者治療過程中，“準入標準”只允許進行人工股骨頭置換術(shù)，而不允許作全髖關(guān)節(jié)置換，如此規(guī)定將會使醫(yī)生陷入只能使用準入標準規(guī)定的技術(shù)治療，卻不能使用另一種更為合理的治療方法的尷尬境地。

參與聯(lián)名上書的多名醫(yī)師均表示，把上海各區(qū)縣需要手術(shù)的病人集中到三級醫(yī)院，勢必增加患者在時間、精力和經(jīng)濟上的負擔，反而激化了看病難、看病貴的問題。

“就近就診更符合我國國情”，北京大學人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療中心主任醫(yī)師寇伯龍教授說：“受經(jīng)濟、交通等條件的制約，要各地病人都集中到三級醫(yī)院就診，目前在政策執(zhí)行上存在一定難度，如果某些二級醫(yī)院具備了專業(yè)人員和硬件設(shè)備也可以進入該領(lǐng)域。”

業(yè)界專家技術(shù)含量并不低

北京積水潭醫(yī)院矯形骨科主任醫(yī)師周乙雄教授表示，雖然人工關(guān)節(jié)置換現(xiàn)在已經(jīng)是常規(guī)手術(shù)，但其中的技術(shù)含量并不低，與醫(yī)生的經(jīng)驗、業(yè)務(wù)水平有著密切關(guān)系，“同樣是換關(guān)節(jié)，我做完了這個關(guān)節(jié)能用10年，你做完了只能用1年，這就是差距。”

作為一項高技術(shù)含量的手術(shù)，豐富的臨床經(jīng)驗對于手術(shù)成功有著直接影響。現(xiàn)在的規(guī)定要求，從事關(guān)節(jié)置換的醫(yī)師每年至少完成50例手術(shù)。周乙雄教授現(xiàn)在一人每年大約做300例關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而大部分的中小醫(yī)院全院也未必能達到這個數(shù)目。“一個醫(yī)生不是只開刀就行，還需要了解各種假體的設(shè)計原理，決定病人適合于用何種假體。目前有20個廠家生產(chǎn)假體，你應(yīng)該全都熟悉了解。有的醫(yī)生只有一個假體，就敢手術(shù)。”對于擁有更多優(yōu)勢資源的三級醫(yī)院而言，在假體的選擇上，無疑具有更大的選擇余地。

寇伯龍教授指出，是否以醫(yī)院級別作為準入標準可以進一步論證，但畢竟三級醫(yī)院在手術(shù)能力、技術(shù)、設(shè)備各方面更有優(yōu)勢，可成為人工關(guān)節(jié)置換的主要培訓基地，但關(guān)節(jié)翻修、特殊假體置入等復(fù)雜手術(shù)必須到三級醫(yī)院就診。寇教授還認為，與髖關(guān)節(jié)置換相比，膝關(guān)節(jié)術(shù)后抗感染能力弱，術(shù)后康復(fù)需要專業(yè)人員指導和設(shè)備輔助，為保證術(shù)后效果也應(yīng)當嚴格控制開展膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)院范圍。

聯(lián)名上書的一名骨科主任表示，三級醫(yī)院應(yīng)當加強對二級醫(yī)院的掛鉤指導、人才流動，幫助基層醫(yī)院提高診療水平。

上海市醫(yī)保局不看“級別”看“資質(zhì)”

2月27日，聯(lián)名上書的58家醫(yī)院得到了上海市醫(yī)保局的回復(fù)，雙方初步達成三點共識：對人工關(guān)節(jié)的置換實行準入制，凡符合準入標準的醫(yī)院都可以首批進入行列；制定人工關(guān)節(jié)置換準入標準，內(nèi)容包括設(shè)有骨科專科、配備百級層流手術(shù)室、從事人工關(guān)節(jié)手術(shù)必須有副高職稱以上的相對專門技術(shù)人才等；建立長效、滾動的質(zhì)量監(jiān)控制度，每年跟蹤評估，不合格者限期整改，整改不合格者出局。

不看“級別”看“資質(zhì)”，上海市的58家二級醫(yī)院獲得了與三級醫(yī)院“同場競技”的資格，但最終能否拿到人工關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的“入場券”，還需要在人員資質(zhì)、醫(yī)院設(shè)施等方面接受嚴格的考核、評估。

實際上，目前我國人工關(guān)節(jié)置換的狀況十分混亂，“一些醫(yī)生從來沒見過手術(shù)器械，根本不了解假體的設(shè)計原理，一樣敢上臺手術(shù)！”周乙雄教授指出，由于相關(guān)法律規(guī)章的缺位，從三甲醫(yī)院到區(qū)縣醫(yī)院遍地開花，很多并不具備手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生照貓畫虎，濫做、亂做的問題十分突出。相關(guān)部門著手建立準入制度也正是希望能對此局面加以整頓。

從業(yè)醫(yī)師進行專業(yè)培訓和資格認證是準入制度中重要一環(huán)。寇伯龍教授認為，手術(shù)技術(shù)、假體的選擇、病人對假體的合理使用是決定人工關(guān)節(jié)置換能否成功的三大要素，前兩者都與醫(yī)生有直接關(guān)系。曾參與衛(wèi)生部擬定的規(guī)范制定工作的周乙雄教授則表示，每年手術(shù)500例以上的醫(yī)院才具有培訓資格。按照這樣的規(guī)定，即使是在名院云集的北京，也只有積水潭、北京大學人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院三家具有這樣的資質(zhì)。劃定如此之高的“門檻”，也是為了保證專業(yè)醫(yī)師培訓的高水準，“使手術(shù)不要再做濫了。”

寇伯龍教授還特別指出，由于做關(guān)節(jié)置換的患者大多是為了提高生活質(zhì)量，而不是為了“救命”，因此一旦手術(shù)出現(xiàn)差錯、發(fā)生意外，很容易誘發(fā)重大醫(yī)療糾紛。關(guān)節(jié)置換手術(shù)的特殊性對從業(yè)醫(yī)師提出了極高的要求，不該換的就不能換，濫做將導致極其嚴重的后果。“從這個意義上看，只有通過認證的醫(yī)師和醫(yī)院才有資格開展人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，也只有這樣才能確保患者得到最好、最合理的治療。”