伴隨我國社會轉(zhuǎn)型，看病貴、看病難等民生問題日益凸顯，并進而催生出一種創(chuàng)新性醫(yī)藥公共政策模式——醫(yī)院藥房托管。藥房托管作為醫(yī)藥分開管理的一種過渡形式，日益受到政府和社會的青睞。本文從我國醫(yī)藥體制改革的背景出發(fā)，對藥房托管的發(fā)展歷程以及實施成效等進行回顧，并對其未來發(fā)展趨勢提出思考。希望能給有關(guān)人員和讀者以啟迪。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——編者按

藥房托管是醫(yī)院委托企業(yè)對藥房進行管理的簡稱，是指在不改變醫(yī)院對藥房所有權(quán)的情況下，委托企業(yè)對藥房進行管理。即保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系不變，將藥房委托給經(jīng)營能力較強、實力雄厚的藥品企業(yè)進行經(jīng)營，托管企業(yè)負責(zé)全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規(guī)定給醫(yī)院上繳利潤；醫(yī)院不再負責(zé)藥房的日常管理工作，只對其進行監(jiān)督。藥房托管模式由點及面，由城
市到區(qū)域迅速鋪開，表現(xiàn)出極高的參與性與極強的生命力，成為了對醫(yī)療體制改革的一種有益的探索。
　　
■藥房托管發(fā)展歷程
　　
從2001年三九集團成功托管了柳州市中醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房開始，藥房托管模式先后經(jīng)歷了萌芽、部分停滯和全面復(fù)蘇發(fā)展三個發(fā)展階段：
　　
萌芽階段。從2001年6月到2003年底，三九集團成功托管了柳州市中醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院、玉林市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房，并和廣州市、沈陽市、大連市等地的10多家醫(yī)院簽訂了藥房委托管理合作意向書。這在當時被視為是醫(yī)院實行醫(yī)藥分開的一種模式和大膽的嘗試。
　　
三九集團藥房托管的原則是：藥房所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，藥房所有權(quán)屬于醫(yī)院，藥房人事歸屬權(quán)仍在醫(yī)院，藥房經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)、員工考核及薪金發(fā)放等由企業(yè)負責(zé)，企業(yè)保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的利潤收入。其模式最大的困難在于醫(yī)院管理體制與人事分配體制改革滯后。
　　
部分停滯階段。從2003年底至2005年底，國內(nèi)的藥房托管模式基本處于創(chuàng)新的停滯狀態(tài)。醫(yī)藥托管業(yè)務(wù)的開展基本上處于停滯。當然在這個階段，也出現(xiàn)過一些地方上的嘗試，如四川華西醫(yī)科大附院與企業(yè)合作將門診藥房社會化成藥店；武漢萬佳樂醫(yī)藥公司托管了8家社區(qū)醫(yī)院的藥房；上海浦東的通用技術(shù)集團醫(yī)藥控股有限公司與云南彌勒縣醫(yī)院、河南洛陽市中心醫(yī)院等簽署了“醫(yī)院藥房托管協(xié)議”。
　　
但是這一階段的藥房托管在理論上沒有突破，在實踐上僅僅是前一階段的延續(xù)。歸納起來主要有以下幾種方式：一是醫(yī)院將藥房承包給企業(yè)，或?qū)⒔?jīng)營權(quán)賣給企業(yè)；二是企業(yè)與醫(yī)院合作將藥房變?yōu)樯鐣乃幍辏蝗轻t(yī)院引進社會化藥店與自身藥房共存；四是政府主導(dǎo)下的社區(qū)醫(yī)療單位藥房成立社會化連鎖藥店。
　　
全面復(fù)蘇與發(fā)展階段。從2005年底至今，國內(nèi)的藥房托管模式全面復(fù)蘇，并有了較大的進展和創(chuàng)新。其中，典型的代表是南京醫(yī)藥股份有限公司對藥房托管模式的探索。其基本特點是實行“二權(quán)分離”和“三個不變”，即所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)不變、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變。
　　
2005年9月，南京市雨花臺區(qū)政府將區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)分別與南京國盛藥業(yè)有限公司、南京醫(yī)藥股份有限公司、江蘇省醫(yī)藥實業(yè)有限公司簽訂了托管協(xié)議，雨花臺區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)了藥房托管。2006年2月，南京市又將所有一級醫(yī)院全部托管，僅過了兩個月，南京市又宣布到2006年底將所有二級以下醫(yī)院全部托管。截止到目前，南京市二級以下醫(yī)院藥房托管已經(jīng)完成。其中僅南京醫(yī)藥股份有限公司就成功托管藥房達136家，獲得了南京市92%的托管權(quán)，總量規(guī)模達5億元。
　　
從其發(fā)展創(chuàng)新程度來看，這一階段的典型特點是“集中托管”?！凹型泄堋笔状螌嵭辛怂幤贰笆罩蓷l線”，醫(yī)院藥品收入統(tǒng)一到政府衛(wèi)生財政，再由政府通過財政方式補貼回到醫(yī)院，以便進一步切斷醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥企業(yè)之間的不當經(jīng)濟瓜葛。其特點是實行“藥品采購權(quán)與臨床使用權(quán)分離”以及“一品一廠一送”、“收支兩條線”兩原則。
　　
“集中托管”以南京為代表，南京醫(yī)藥將自己的托管模式也歸納為四個不變：即受托醫(yī)院藥房經(jīng)營收益占比不變；藥房內(nèi)員工身份不變；內(nèi)外部藥房監(jiān)管主體不變；醫(yī)院臨床和門診藥學(xué)管理模式不變。
　　
■藥房托管成效明顯
　　
從以上關(guān)于藥房托管模式發(fā)展歷程的敘述中我們看到，藥房托管作為醫(yī)藥體制改革的一種有益探索，雖然其在全國各地形式不盡相同，但其內(nèi)涵是一脈相承，其本質(zhì)也是一致的，都是以降低藥品價格、解決百姓看病難、看病貴為出發(fā)點，以切斷醫(yī)院和醫(yī)生及醫(yī)藥企業(yè)之間的不當經(jīng)濟關(guān)系為手段，以政府推動企業(yè)為主體、社會力量積極參與為形式。也正因為藥房托管從萌芽到復(fù)蘇發(fā)展經(jīng)歷了這么多年，呈現(xiàn)出深入完善的必然趨勢，而且在實踐當中也確實產(chǎn)生了一定的積極成效。
　　
一是藥房托管在一定程度上能夠降低高額的藥價，從而降低人民群眾的醫(yī)療費用。例如2006年，南京堯化區(qū)的醫(yī)院平均每診療人次藥費、平均出院患者藥費、平均單張?zhí)幏街担謩e為39.8元、1074.7元、33.2元，藥品所占比為44％，患者少花50%的錢照樣能看好病。
　　
二是藥房托管一般都還較好地保障了各利益主體的利益，一定程度上取得了較為積極的成效。正如上面講到的，醫(yī)院處方均值、中西藥進藥價、就診患者醫(yī)藥費支出、藥占比等都有較明顯降低；患者滿意度、就診人數(shù)和比例、診療費用比例以及醫(yī)院收入等則明顯上升。同時，藥房托管企業(yè)也因為參與托管業(yè)務(wù)而較以往獲得更穩(wěn)定的收益。
　　
三是藥房托管模式切斷了醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間的利益關(guān)系，遏制了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂、不正當競爭等違法違規(guī)行為，既形成阻斷機制，又促進行風(fēng)建設(shè)。由于藥房托管發(fā)揮了“市場”和“監(jiān)管”雙重作用，促進了合理用藥，從而形成了藥品生產(chǎn)、流通、消費三個環(huán)節(jié)的利益相互制約機制，促進醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的規(guī)范運作。
　　
■藥房托管模式需要完善
　　
藥房托管的內(nèi)涵應(yīng)該是在政府承擔(dān)公益性醫(yī)院的一些風(fēng)險的同時，由政府、社會以及市場共同體形成政府和市場的雙層補償機制。目前托管方和受托方有三種贏利方式：一是包定利潤基數(shù)，超額利潤作為托管方的托管收入；二是固定托管費用，贏利按雙方協(xié)商比例劃分；三是免收固定托管費用，以實現(xiàn)的稅前利潤為基數(shù)按協(xié)商比例分配。各種贏利方式均以保證患者和醫(yī)院的利益為前提。
　　
就目前來講藥房托管仍然存在諸多并不完善、不夠滿意之處。比如，藥房托管的形式還是相當單純、相當原始，缺乏多樣性、靈活性、新穎性和現(xiàn)代性；藥房托管監(jiān)管機制還不健全，出現(xiàn)了一些違規(guī)托管、虛假托管等行為；部分地方藥房托管宣傳力度不大、開展不徹底，主要是因為當?shù)卣贁?shù)領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)，以致出現(xiàn)藕斷絲連式的半托管或者干脆是形式上進行托管；藥房托管覆蓋面很窄，還只是在不多的地方實行，帶有試點性質(zhì)，并沒完全在面上推開等等。
　　
因此在未來藥房托管要更加完善、更上層次，還有很長的路要走。從其后續(xù)發(fā)展趨勢來講，應(yīng)該有以下幾點：其一，藥房托管模式必須建立在高效、高科技的電子商務(wù)信息平臺基礎(chǔ)之上，并使托管行為具備一整套科學(xué)的管理程序及嚴格的完善的管理制度。其二，藥房托管應(yīng)不斷創(chuàng)新形式，進一步提高其靈活性、新穎性和現(xiàn)代性，也更加適應(yīng)我國社會現(xiàn)實。其三，對藥房托管模式會進一步加強
政府的引導(dǎo)和監(jiān)管，直至實現(xiàn)醫(yī)藥分開管理。
　　
作為醫(yī)藥分開管理的過渡形式，政府對于藥房托管模式中收支兩條線管理、市場機制與政府行為互補、打擊商業(yè)賄賂等不正之風(fēng)、提高公益性醫(yī)療事業(yè)的投入等方面，都會給予更多的關(guān)注、肯定、支持和幫助。戒除違規(guī)托管以及虛假托管等不當行為。對托管企業(yè)的資質(zhì)和條件首先要更嚴格把關(guān)，比如托管企業(yè)必須具備以下6種條件：齊全的藥品品種，包括中藥、西藥、急救藥、稀缺藥品、器
材等；較強的貨源組織能力；精細化的管理水平；迅捷的物流配送體系相當?shù)馁Y金實力；充分的讓利及抗風(fēng)險能力。
　　
總之，藥房托管作為醫(yī)藥分開管理的一種過渡形式，既有利于醫(yī)院、有利于企業(yè)、有利于患者，也有利于政府的監(jiān)管。醫(yī)藥分開已成為醫(yī)療體制改革的必然方向，但必須在具體形式和方法上進行不斷地探索。相信在未來，以藥房托管為開端的醫(yī)藥體制改革必將能夠達成醫(yī)藥分開和促進和諧社會的目標和愿景。