應(yīng)臺灣“中國醫(yī)藥大學(xué)”的邀請，國家中醫(yī)藥管理局臺港澳中醫(yī)藥交流合作中心組織了赴臺“現(xiàn)代化醫(yī)院管理考察團(tuán)”，先后考察了臺港澳地區(qū)九家單位(香港醫(yī)院管理局、臺北榮民總院、臺北市立中醫(yī)醫(yī)院、臺灣“中國醫(yī)藥大學(xué)”及附屬醫(yī)院、順天堂制藥股份公司、臺灣歷新醫(yī)院、高雄市立中醫(yī)醫(yī)院、澳門科技大學(xué))，全面了解了臺港澳地區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療改革以及醫(yī)院管理體制等問題。三個地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革政策和醫(yī)院管理成效給代表團(tuán)留下深刻印象，引發(fā)了我們對中醫(yī)行業(yè)改革和中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的思考。

一、臺灣省醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的經(jīng)驗和啟示

1．臺灣省在經(jīng)過1960～1980年代經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展之后，人民對醫(yī)療服務(wù)的需求和期望日益增加，而當(dāng)時的公立醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)也存在著服務(wù)能力不足、服務(wù)品質(zhì)差等問題，因此，民間資本看好醫(yī)院服務(wù)市場發(fā)展的巨大潛力，以臺塑大王王永慶為首的一批企業(yè)家，投入大量資金打造現(xiàn)代化的醫(yī)院，如長庚醫(yī)院、慈濟(jì)醫(yī)院等均有數(shù)千張床位、現(xiàn)代化服務(wù)設(shè)施和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，出現(xiàn)了一個醫(yī)院建設(shè)的高潮。根據(jù)臺灣法律，這些醫(yī)院屬于非營利性的財團(tuán)法人，是非營利性機構(gòu)，可獲得稅收減免、醫(yī)保定點等待遇，加之實行了現(xiàn)代化企業(yè)化的管理體制和運行機制，建立了有效的治理結(jié)構(gòu)和激勵機制，引進(jìn)現(xiàn)代化的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，提供人性化的服務(wù)，大大提升了臺灣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，由于這些民營醫(yī)院進(jìn)入市場，形成了對公立醫(yī)院強大競爭壓力，促進(jìn)了臺北榮軍總醫(yī)院等一大批公立醫(yī)院的管理體制和服務(wù)質(zhì)量的提高。市場競爭主要是促進(jìn)了大醫(yī)院的建立和發(fā)展，各家醫(yī)院在高精尖醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的開展等方面的競爭，使醫(yī)療成本上升很快，加大了費用控制的難度。由于這些大醫(yī)院重視門診建設(shè)，門診收入占醫(yī)院總收入的一半以上，形成大醫(yī)院對門診服務(wù)的依賴，致使臺灣在實行全民健保制度后，不能建立起有效的醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度，不能限制居民對大醫(yī)院的服務(wù)過多利用，造成全民健保財政壓力增大，甚至超支。由此可見，在醫(yī)療服務(wù)市場開放過程中，政府對于醫(yī)療資源的設(shè)置應(yīng)該有宏觀的規(guī)劃和調(diào)控，對于大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)該有準(zhǔn)入制度，防止醫(yī)療服務(wù)成本推動型的費用膨脹。

我國內(nèi)地目前在開放醫(yī)療服務(wù)市場的過程中，應(yīng)該吸取臺灣的教訓(xùn)，警惕新一輪大醫(yī)院的擴(kuò)張，防止大型醫(yī)療設(shè)備重復(fù)引進(jìn)以及新技術(shù)濫用。目前百姓抱怨“看病貴”與醫(yī)療成本上升過快有直接的關(guān)系。還應(yīng)該注意的是，不能因為目前大醫(yī)院門診人滿為患就大肆擴(kuò)張大醫(yī)院的門診，而應(yīng)堅持發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)居民利用更具有成本效果的適宜的衛(wèi)生服務(wù)。

2．臺灣在實行全民健保之后，并沒有改變按項目付費以及醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療收費直接掛鉤的分配制度，造成醫(yī)療費用上漲很快，健保基金頻頻告急，因此，從2000年起，臺灣健保支付制度進(jìn)行了改革，采用“總額預(yù)付制”：全民健保管理機構(gòu)根據(jù)人口、疾病、價格以及技術(shù)變化情況，控制健保支出每年的增加幅度，并與各個醫(yī)師公會(行業(yè)自律組織)進(jìn)行談判，決定健保基金對于西醫(yī)住院服務(wù)、西醫(yī)基層服務(wù)(門診服務(wù))、牙醫(yī)服務(wù)和中醫(yī)服務(wù)的支付總額，各個醫(yī)院則根據(jù)自身實力在市場上競爭患者，最后根據(jù)提供點數(shù)獲得支付。這種方法既控制了健保支出總量，又通過市場競爭機制促使醫(yī)院和醫(yī)生改善服務(wù)，提高質(zhì)量。我國內(nèi)地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保健制度也嘗試了單元付費、建立基本藥品目錄、基本服務(wù)項目、起付線、封頂線以及共付制等政策措施，但是，按項目付費仍然是主要支付形式，且大部分醫(yī)院實行兩級核算制，使科室獎金與收費直接掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象大量出現(xiàn)。因此，我們需要加快支付制度改革步伐，不僅對有保險的人群實行總額預(yù)付制、按病種付費等，而且對于沒有保險的患者，也應(yīng)該實行這種支付制度，防止費用負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給沒有保險的自費病人。

二、香港特別行政區(qū)改善公立醫(yī)院管理的啟示

1．香港衛(wèi)生服務(wù)體系與英國相似，由政府通過一般稅收籌集衛(wèi)生資金，政府舉辦幾乎所有公立醫(yī)院和部分診所，保證每個居民獲得的醫(yī)療服務(wù)，而不會因為沒有錢影響醫(yī)療服務(wù)的獲得。20世紀(jì)80年代，香港政府舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)和政府資助的慈善醫(yī)療機構(gòu)提供85％的二三級醫(yī)療服務(wù)和15％的基層醫(yī)療服務(wù)，私立醫(yī)療機構(gòu)提供15％的二三級醫(yī)療服務(wù)和85％的基層醫(yī)療服務(wù)。但是80年代的公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量差，管理混亂，人才流失嚴(yán)重，不能滿足香港人口老化和疾病模式轉(zhuǎn)變、居民醫(yī)療服務(wù)期望提高的狀況。對此，香港政府 1985年提出了成立醫(yī)療管理局，改進(jìn)公立醫(yī)院管理的政策。

1990年12月，根據(jù)《醫(yī)院管理局條例》成立了醫(yī)院管理局。管理局只隸屬于衛(wèi)生福利局，與衛(wèi)生署是同級機構(gòu)，屬于法定獨立的政府公營機構(gòu)，管理所有的公立醫(yī)院和專科診所， 2003年公立的普通門診也轉(zhuǎn)由醫(yī)院管理局負(fù)責(zé)。

管理上重大變化是，設(shè)立獨立的董事局，負(fù)責(zé)醫(yī)院管理局的管理，下放管理權(quán)限到基層。全局采用統(tǒng)一的財務(wù)和人力資源管理系統(tǒng)，用相同的條件聘用醫(yī)生，集中采購藥物和醫(yī)療設(shè)備，建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)醫(yī)院員工薪酬參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)制定，但由現(xiàn)金津貼取代福利，加強員工的業(yè)務(wù)及服務(wù)理念的培訓(xùn)。

政府任命醫(yī)院管理局成員，包括企業(yè)家、立法議員、專業(yè)人士、社區(qū)代表和職員代表。區(qū)管局成立社區(qū)咨詢委員會，讓社區(qū)人士參與工作。

管理上的幾個策略包括：第一，授權(quán)。給予發(fā)揮作用的機會和環(huán)境，明確每個醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)。第二，培訓(xùn)。撥專款進(jìn)行管理、專業(yè)和職業(yè)方面的培訓(xùn)，重視從業(yè)務(wù)崗位上培訓(xùn)管理人員。第三，人力資源管理。根據(jù)需要設(shè)立新的職級，并采用靈活指標(biāo)，放棄按比例設(shè)置的框框，重視各個職級的核心能力，而不是職責(zé)說明。第四，溝通。通過舉辦研討會等形式，加強員工溝通。第五，表揚與獎勵。

由于改革后香港公立醫(yī)院的服務(wù)不斷改善，其醫(yī)療收費的低廉等原因，導(dǎo)致居民減少了對私立醫(yī)院的利用，公立醫(yī)院的市場占有率從85％提高到94％。門診服務(wù)的80％，住院服務(wù)的98％，急診服務(wù)、大部分精神科和弱智服務(wù)100％都由政府負(fù)擔(dān)。可見，政府通過改革措施，有效提高公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量后，自然會對市場形成有效的制約，甚至?xí)?dǎo)致私立醫(yī)院的萎縮。反思我國內(nèi)地目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面存在的問題，公立醫(yī)院自身行為扭曲、沒有發(fā)揮其應(yīng)具有的功能也是重要原因。

香港公立醫(yī)院改革中，制定了有吸引力的薪酬制度，提供了良好的事業(yè)發(fā)展機會、持續(xù)進(jìn)修環(huán)境，因此，留住了大批高素質(zhì)員工。

2.隨著香港社會經(jīng)濟(jì)和人口環(huán)境的變化，香港財政出現(xiàn)赤字，醫(yī)管局也出現(xiàn)赤字，迫切需要進(jìn)行衛(wèi)生籌資制度的改革，減輕財政負(fù)擔(dān)。為此，特區(qū)政府對衛(wèi)生服務(wù)和籌資體系也進(jìn)行了改革。

醫(yī)療服務(wù)體系的重組：發(fā)展社區(qū)服務(wù)，完善三級轉(zhuǎn)診體系，提倡疾病預(yù)防和健康教育；政府舉辦的普通門診服務(wù)主要面向貧困人口和慢性病人。特別提出建立中醫(yī)藥管理制度，在公立醫(yī)院內(nèi)開展中醫(yī)藥服務(wù)。加強公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間的信息溝通。

高服務(wù)質(zhì)量：建立連續(xù)進(jìn)修制度，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)管，設(shè)立中訴處，調(diào)節(jié)醫(yī)患矛盾。衛(wèi)生福利局設(shè)立研究處。

改革衛(wèi)生籌資體制：目前，醫(yī)管局97％的撥款來自政府，其余 3％來自服務(wù)收費。香港市民的醫(yī)療費用獲得政府大量財政補助，貧困病人則可通過費用減免機制獲得保障。為此，香港醫(yī)管局全面檢討現(xiàn)行收費制度，合理使用資金。醫(yī)管局推行以人口為基礎(chǔ)計算衛(wèi)生撥款，促進(jìn)以社區(qū)為本的疾病治理及預(yù)防。

引入個人儲蓄計劃，要求40～65歲市民，把收入的1～2％存在個人帳戶上，以支付65歲以后的醫(yī)療費。建立長期護(hù)理保險計劃。

急診服務(wù)過去是免費的，現(xiàn)在每個香港居民急診收費100元，非香港居民收費570元。專科門診過去每診次44元，包括藥費、檢查費等，現(xiàn)在每診次60元，另外每種藥品處方費10元。住院費過去每床日68元，現(xiàn)在漲到100元。

增加了許多控制費用支出的措施：藥物建立基本目錄，基本藥物可以政府負(fù)擔(dān)，部分受限藥物，只能專家處方，并建立了適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。第二類是非必需藥物，由個人自費或私人醫(yī)療保險報銷。

為了減輕公立醫(yī)院的壓力，使用居民盡量自費利用私人基層服務(wù)，香港制定了發(fā)展私立醫(yī)療服務(wù)的政策，以便將節(jié)約政府衛(wèi)生經(jīng)費，使之真正保證脆弱人群獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

三、澳門特區(qū)通過公立醫(yī)院保障弱勢人群基本醫(yī)療的啟示

澳門特區(qū)延續(xù)了葡澳時期的醫(yī)療服務(wù)體制，政府舉辦公立醫(yī)院向兒童、65歲以上老年人以及貧困人口提供免費的住院服務(wù)。有正式工作的居民一般都由雇主購買了私人醫(yī)療保險，而且是一人投保，全家受益，因此，他們有能力利用價格昂貴、質(zhì)量較高的私立醫(yī)院服務(wù)。政府對初級衛(wèi)生服務(wù)市場實行開放政策，允許個體開業(yè)，允許公立醫(yī)院的醫(yī)生業(yè)余時間開辦自己的診所。據(jù)1997年官方統(tǒng)計，在314個醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，私人診所278個，占88．54％。因此，澳門85％的居民一般性門診服務(wù)利用私人診所，90％的住院利用公立醫(yī)院的服務(wù)。

由于政府財力有限，公立醫(yī)院提供的服務(wù)數(shù)量有限，因此，到公立醫(yī)院就醫(yī)需要排隊等候。公立醫(yī)院的環(huán)境和條件較差，所以有私人醫(yī)療保險的人多選擇到私立醫(yī)院就醫(yī)。公立醫(yī)院則起到了一種安全網(wǎng)的作用，保證澳門居民不會因為沒有支付能力而得不到服務(wù)。由此可見，政府舉辦公立醫(yī)院的作用就是保證窮人等脆弱人群獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

政府還通過“買位”的方式，為了窮人向私立醫(yī)院購買服務(wù)，例如，1987年澳門政府資助鏡湖醫(yī)院120萬元，后來又增至3591萬元。澳門政府每個月向工人醫(yī)療認(rèn)購免費醫(yī)療服務(wù)額，為兒童、孕婦、學(xué)生、教師、貧困人口和疾病、癌癥患者、精神病人提供免費服務(wù)。 1995年政府每月資助3325個。

我國內(nèi)地目前正在討論公立醫(yī)院改革的政策，提出了政府“有保有放”設(shè)想。有些意見是政府舉辦代表醫(yī)療先進(jìn)水平的醫(yī)院，也有人主張集中有限的財力保證一些規(guī)模不大的醫(yī)院，或更多地補貼縣鄉(xiāng)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，以保證窮人獲得基本醫(yī)療