再看整體護(hù)理。我相信每個(gè)中國(guó)護(hù)士，一定都明白整體護(hù)理的概念意義，甚至更加先進(jìn)，還知道循證護(hù)理。可它究竟是什么？難道僅僅是簡(jiǎn)單的四大步驟——診斷、計(jì)劃、措施、評(píng)估？在我過去的經(jīng)驗(yàn)里，在國(guó)內(nèi)的臨床上一旦提到整體護(hù)理，我們的護(hù)士會(huì)拿出很多護(hù)理診斷的文字病歷來。似乎整體護(hù)理全部已經(jīng)融化在紙張上，而護(hù)士們臨床上做的全然和寫的風(fēng)馬牛不相及。

美國(guó)整體護(hù)理至今沿用不衰，是在它的整個(gè)醫(yī)療大系統(tǒng)大環(huán)境下產(chǎn)生的。其臨床環(huán)境的最重要的要求就是：安全。病人護(hù)士雙方的安全，病人／護(hù)士的比例決定了臨床的安全度和護(hù)理質(zhì)量。看上去每個(gè)不同級(jí)別的護(hù)士有著不同數(shù)目的病人，但一個(gè)病人是有兩個(gè)護(hù)士來照顧的（一個(gè)護(hù)士助理和一個(gè)注冊(cè)護(hù)士）。

國(guó)內(nèi)的護(hù)士工作非常被動(dòng)，屬于被指令狀態(tài)，所做的工作很難和學(xué)過的理論結(jié)合。因?yàn)閲?guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境不需要我們的護(hù)士太主動(dòng)、太積極，很多醫(yī)院很多科室會(huì)有不少二十四小時(shí)的醫(yī)生負(fù)責(zé)，護(hù)士們所做的全是被動(dòng)的執(zhí)行醫(yī)囑，至于為什么可能想得很少。這樣又如何具體實(shí)施整體護(hù)理程序？

美國(guó)的醫(yī)院有很大不同，保險(xiǎn)制度決定了很多醫(yī)生并不在醫(yī)院工作，他們來看病人，或許穩(wěn)定的情況下幾天都不來醫(yī)院，醫(yī)院的主要組成和管理人員是護(hù)士。這就形成了這樣一種局面：在醫(yī)院，各級(jí)單位以臨床為主，尊重護(hù)士的業(yè)務(wù)要求和調(diào)配；工資方面，護(hù)士比其他各科室的技術(shù)人員都高出很多，可以這么說：護(hù)士工資僅次于醫(yī)生。

那么，美國(guó)的護(hù)士是不是就完全拋棄了基礎(chǔ)護(hù)理（當(dāng)然我指的是打針發(fā)藥輸液等等基本的工作內(nèi)容，而完全落于紙面工作）？當(dāng)然不是，５０－７０％的工作是做具體的護(hù)理工作，執(zhí)行醫(yī)囑。但是我們的護(hù)士要積極得多，認(rèn)真得多。因?yàn)槲覀儾坏貌贿@樣。

病人的觀察護(hù)理是二十四小時(shí)的。舉例來講，臨床上的文字工作全部按照護(hù)理程序設(shè)計(jì)的，但是非常省時(shí)間，因?yàn)槎鄶?shù)的臨床工作者不主張浪費(fèi)太多的時(shí)間在書寫上，而每四小時(shí)的基本記錄是必須的，病人的任何病情變化都要詳細(xì)記錄，這是法律要求。除去文字工作是整體護(hù)理形式外，護(hù)士究竟是如何實(shí)踐的呢？

一個(gè)本來病情穩(wěn)定的ＨＩＶ病人突然大口出血，他的家庭醫(yī)生遠(yuǎn)在幾十公里外的家里，醫(yī)院的值班醫(yī)生沒有義務(wù)來看這個(gè)病人，因?yàn)椴∪说谋ｋU(xiǎn)計(jì)劃不屬于當(dāng)班醫(yī)生的醫(yī)療小組。作為護(hù)士，應(yīng)該怎么辦？你是不是要盲目地打電話給醫(yī)生？

在護(hù)理程序中首先是診斷。診斷前你要搜集資料，這些資料有可能也是醫(yī)生在電話里要詢問的：什么時(shí)候出血？什么狀態(tài)下出血？出血量是大約多少？病人還清醒時(shí)的主訴是什么？是消化道出血還是呼吸道出血？基本的生命體征有無變化，等等。這些不但是護(hù)士首先要知道的，也是在向醫(yī)生匯報(bào)病情變化時(shí)不可缺少的。根據(jù)這些資料，加上你所知道的病史（你知道這個(gè)病人是ＨＩＶ，同時(shí)有血友病史，可能還會(huì)有丙肝、血小扳下降等等），作為護(hù)士你可以做出一個(gè)基本判斷。

下一步是計(jì)劃。作為臨床緊急狀態(tài)時(shí)，你沒有時(shí)間想每個(gè)步驟，但是實(shí)踐的時(shí)候自然就是一種程序，成為必做的一步。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士會(huì)馬上準(zhǔn)備靜脈抽血、監(jiān)護(hù)器、胃管、吸引器等等等等，立刻打電話通知醫(yī)生，匯報(bào)病情，拿到醫(yī)囑后，立即執(zhí)行。

實(shí)施計(jì)劃。不用說，在實(shí)施計(jì)劃里面主要是基本的護(hù)理操作，不要指望注冊(cè)護(hù)士可以指揮別人來做，不可能，因?yàn)樽o(hù)士委員會(huì)規(guī)定，這些基本操作（靜脈穿刺、下胃管、尿管、打針等等）必須是由持有有效執(zhí)照的注冊(cè)護(hù)士來執(zhí)行，臨床上沒有人可以代替你。

在你執(zhí)行全部醫(yī)囑后，你要再評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、出血源等等。拿到這些資料后再行通知醫(yī)生，等待進(jìn)一步指示。當(dāng)病人穩(wěn)定以后，你將一切落實(shí)到文字工作，就成為完整的護(hù)理病例了。

在急診室，很難從病歷書寫上看到整體護(hù)理，但是急診室護(hù)士離不開護(hù)理程序四大步驟的思維定式。中型的，有十五張床位的急診室是個(gè)充滿硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)。午夜一點(diǎn)以后，可能只有一位醫(yī)生，后診室里擠滿了病人，救護(hù)車還不斷送進(jìn)患者。每份病歷在分類護(hù)士看過之后，按照先后次序排列在醫(yī)生的面前，只有真正緊急的病人才有被醫(yī)生優(yōu)先治療的權(quán)利。但是什么樣的病人是真正緊急的？作為分管區(qū)的護(hù)士要相當(dāng)機(jī)警。

當(dāng)一位七十歲左右的老人因?yàn)橐庾R(shí)狀態(tài)變化被家屬送進(jìn)急診室，分診護(hù)士將她的病歷排在第七、八位。作為這個(gè)病人所在區(qū)的護(hù)士你要做什么？首先搜集資料。她有糖尿病史，除了意識(shí)狀態(tài)的變化，神經(jīng)系統(tǒng)沒有太大的變化，生命體征也還穩(wěn)定，但是血糖測(cè)量高出儀器測(cè)量范圍。護(hù)士立刻會(huì)判斷是不是酮癥酸中毒，不需要等待醫(yī)囑，計(jì)劃和措施一并執(zhí)行，抽血、靜脈，等等，并且做即可簡(jiǎn)易生化測(cè)驗(yàn)。五分鐘內(nèi)拿到簡(jiǎn)單的生化報(bào)告——鉀：6.9；血糖：超出700以上，你下面的措施是什么？立刻，毫不猶豫地抽出這份排在第七、八位的病歷告訴醫(yī)生，請(qǐng)他立刻優(yōu)先看這位病人。沒有任何一位急診醫(yī)生有理由拒絕你，相反，如果你只是被動(dòng)地等待，等排到這個(gè)病人的時(shí)候，可能兩三個(gè)小時(shí)已經(jīng)過去，病人會(huì)代謝性酸中毒，造成呼吸衰竭。每份病歷上都有準(zhǔn)確入院時(shí)間記錄，醫(yī)生會(huì)譴責(zé)你為什么耽擱這么久都沒有提醒他優(yōu)先檢查這個(gè)病人。

作為美國(guó)的注冊(cè)護(hù)士，除了做國(guó)內(nèi)護(hù)士要做的基本工作以外，更多的是腦體結(jié)合。國(guó)內(nèi)的護(hù)士可能只執(zhí)行醫(yī)囑就足夠了，但是美國(guó)的護(hù)士對(duì)自己的病人幾乎了如執(zhí)掌。病人身體上的任何變化，飲食、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、放射科報(bào)告、包括醫(yī)生在病程志上的計(jì)劃、甚至由哪些相關(guān)專業(yè)人員來做過會(huì)診咨詢等等，都需要了解。你所掌握的信息越多，在病人出現(xiàn)病情變化或者緊急狀態(tài)時(shí)，應(yīng)對(duì)起來就越加自如，而且能夠和醫(yī)生配合默契，減少病人的痛苦。

我們國(guó)內(nèi)的護(hù)士是優(yōu)秀的，理論知識(shí)也很扎實(shí)，只是少了實(shí)踐環(huán)境。但是我想，隨著國(guó)家各方面的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理人員一定會(huì)有得以施展的機(jī)會(huì)。