醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理改革已經(jīng)歷時(shí)四年多。雖然國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)政策鼓勵(lì)民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展。但從實(shí)際效果看，民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、承擔(dān)的服務(wù)量仍有限。還難以起到激活醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的目的。” 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所名譽(yù)所長(zhǎng)遲寶蘭坦言到。

據(jù)一位接近衛(wèi)生政策制定部門(mén)的人士透露，“進(jìn)一步鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)⑹切l(wèi)生政策制定考慮的一個(gè)重點(diǎn)。目前，有意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借鑒教育改革的經(jīng)驗(yàn)，采用促進(jìn)民辦教育的方法來(lái)促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，但教育的改革已經(jīng)引起了很大爭(zhēng)議，所以衛(wèi)生部門(mén)對(duì)此很慎重。”

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類結(jié)果不盡如人意

早在2000年國(guó)務(wù)院體改辦等部門(mén)發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），提出，“要建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利和非營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理。國(guó)家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策”。隨后衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部和國(guó)家計(jì)委于2000年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》）， 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理提出了具體的辦法。

據(jù)遲寶蘭介紹，在《指導(dǎo)意見(jiàn)》下發(fā)之后，隨之配套的《實(shí)施意見(jiàn)》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分做了一些原則性的規(guī)定，指出“城鎮(zhèn)個(gè)體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。按照這個(gè)原則，股份制和股份合作制醫(yī)院應(yīng)該被劃分為營(yíng)利性醫(yī)院。但在全國(guó)各地進(jìn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記過(guò)程中，并沒(méi)有出現(xiàn)開(kāi)始預(yù)期的，民營(yíng)醫(yī)院爭(zhēng)辦營(yíng)利性醫(yī)院的結(jié)果。卻出現(xiàn)了股份制醫(yī)院申請(qǐng)并被定性為非營(yíng)利性醫(yī)院的現(xiàn)象。

據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)：原來(lái)期望的社會(huì)資本申辦營(yíng)利性醫(yī)院的局面并沒(méi)有出現(xiàn)。如在浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院和鳳凰集團(tuán)北京健宮醫(yī)院，二者均為股份制醫(yī)院，但結(jié)果均登記為非營(yíng)利性醫(yī)院。有的已經(jīng)定性為營(yíng)利性醫(yī)院的股份制醫(yī)院也在尋求轉(zhuǎn)變?yōu)榉菭I(yíng)利性醫(yī)院的可能性。如浙江省溫州市康寧精神病康復(fù)醫(yī)院一直要求申請(qǐng)登記為非營(yíng)利性醫(yī)院。但是根據(jù)溫州市衛(wèi)生局的規(guī)定，所有民營(yíng)醫(yī)院均為營(yíng)利性醫(yī)院，康寧醫(yī)院也不例外，也被核定為營(yíng)利性醫(yī)院。現(xiàn)在，該醫(yī)院還在尋求轉(zhuǎn)變?yōu)榉菭I(yíng)利性的身份。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各地許多民營(yíng)醫(yī)院爭(zhēng)戴“非營(yíng)利性”帽子的現(xiàn)象很普遍。

民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的三大障礙

據(jù)遲寶蘭介紹，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)：首先一些地方性政策不利于民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)展。由于對(duì)政策理解的不一致，加上地方保護(hù)主義導(dǎo)致一些政策在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)制約民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)象。由于缺少相應(yīng)的配套文件，各地執(zhí)行存在很大差距，有些理應(yīng)注冊(cè)營(yíng)利性醫(yī)院的股份制醫(yī)院也申請(qǐng)非營(yíng)利性醫(yī)院。如根據(jù)勞動(dòng)與社會(huì)保障部的明確規(guī)定，民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。但在一些地區(qū)在執(zhí)行中采取了一刀切的政策，不允許民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。還有，國(guó)家規(guī)定政府辦非營(yíng)利性醫(yī)院需要實(shí)行藥品招標(biāo)，而在有些地方仍然要求營(yíng)利性醫(yī)院跟隨招標(biāo)。而在招標(biāo)實(shí)行過(guò)程中間卻存在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定招標(biāo)單位現(xiàn)象，招標(biāo)價(jià)也不一定低于市場(chǎng)價(jià)。

其次，稅收政策成為阻礙營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。實(shí)施醫(yī)院分類管理后對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院的稅收政策一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。因?yàn)樗苯佑绊懙綘I(yíng)利性醫(yī)院能否生存，影響到與非營(yíng)利性醫(yī)院能否公平競(jìng)爭(zhēng)。建國(guó)以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從不納稅。對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)行稅收政策之后，不僅納稅人連政府征繳部門(mén)在執(zhí)行中也遇到許多實(shí)際問(wèn)題。主要有稅種和稅率的問(wèn)題。營(yíng)業(yè)稅的征收，關(guān)鍵是對(duì)納稅人的定位不清，實(shí)際上營(yíng)利性醫(yī)院將這部分支出直接轉(zhuǎn)嫁到患者身上，無(wú)疑增加了患者負(fù)擔(dān)。

還有就是目前稅收征繳的具體操作內(nèi)容程序也不明確。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何照章納稅，納稅起止時(shí)間等不明確。如果民營(yíng)醫(yī)院選擇了非營(yíng)利性,待其發(fā)展到一定規(guī)模后,再轉(zhuǎn)為營(yíng)利性,那么其作為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行期間所產(chǎn)生的有形和無(wú)形資產(chǎn)如何界定﹖其增值部分如何處置﹖等等都尚不明確。在財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局2000年７月頒布的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，規(guī)定“為了支持營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展 ，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起３年內(nèi)給予優(yōu)惠”。３年享受稅收優(yōu)惠政策從什么時(shí)候算起，各地對(duì)政策理解也不同。

再次，營(yíng)利性醫(yī)院自身建設(shè)不夠。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，從機(jī)制上說(shuō)，容易發(fā)生為了追求利潤(rùn)而損害消費(fèi)者利益的行為。比如利用信息的不對(duì)稱，采用不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段通過(guò)各種途徑拉病源；自身管理制度松懈，聘用人員流動(dòng)性大，醫(yī)療質(zhì)量得不到保證；投放不實(shí)廣告宣傳擴(kuò)大自身影響；急于收回投資誘導(dǎo)患者消費(fèi)等等。這些問(wèn)題不僅要靠法規(guī)監(jiān)管還要增強(qiáng)自律意識(shí)。如果這些問(wèn)題不解決也會(huì)影響營(yíng)利性醫(yī)院在患者中的形象，也就影響到自身的生存。

民營(yíng)醫(yī)院何去何從

根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)最新的摸底調(diào)查，到目前為止，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院已達(dá)１４７７所，大多為自建，但沒(méi)有一所三甲醫(yī)院，一般都是專科醫(yī)院，實(shí)力較弱，還難以和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，民營(yíng)醫(yī)院很難發(fā)揮“鲇魚(yú)效應(yīng)”，給整個(gè)醫(yī)療體制帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)和活力。

目前由于相關(guān)政策不明，也給民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展造成不容忽視的后果。如許多社會(huì)資本都希望通過(guò)托管、合資、并購(gòu)等方式迂回進(jìn)入國(guó)有醫(yī)院取得非營(yíng)利性醫(yī)院資格的方式。盡管以這種方式進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的難度不小，但不少民間資本卻樂(lè)此不疲，因?yàn)檫@樣不僅可以取得醫(yī)保定點(diǎn)資格，而且可以享受非營(yíng)利性醫(yī)院免稅的政策。

復(fù)旦醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資有限公司副總經(jīng)理王力揚(yáng)認(rèn)為，非營(yíng)利性醫(yī)院主要提供公益型基本醫(yī)療服務(wù)，所獲收益主要用于改善本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生條件。但國(guó)有醫(yī)院和社會(huì)資本混合經(jīng)營(yíng)的害處在于，由于兩者的性質(zhì)、目的不同，資本的意志最終將使國(guó)有醫(yī)院背離初衷。投資者可以采用多種手法轉(zhuǎn)移利潤(rùn)，比如成立體外公司，將醫(yī)院的一些經(jīng)營(yíng)活動(dòng)轉(zhuǎn)移到體外公司，醫(yī)院的成本則成為體外公司的收入；還可以制造更多的關(guān)聯(lián)交易，把包括基建、設(shè)備、物流、物業(yè)管理、后勤服務(wù)等轉(zhuǎn)包給體外公司。

遲寶蘭認(rèn)為，由于各地對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，急需完善相關(guān)政策，支持民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)展。如突破區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的限制，吸納社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域；明確界定非營(yíng)利性醫(yī)院的程序和標(biāo)準(zhǔn)；真正實(shí)現(xiàn)自主定價(jià)和明確醫(yī)療項(xiàng)目開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)。還要完善稅收政策，建議免掉營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)稅，所得稅實(shí)行減免或退稅政策。同時(shí)加強(qiáng)政府對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，依法管理。作為民營(yíng)醫(yī)院也要加強(qiáng)自律與他律，發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)的監(jiān)督作用，促進(jìn)營(yíng)利性醫(yī)院健康發(fā)展。