全國二級醫(yī)院有3800多家,其中有一個(gè)特殊的群體,他們位于都市之中,左有三級醫(yī)院,右有數(shù)不清的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級醫(yī)院的病人越來越多,業(yè)務(wù)量呈突破性增長,其他中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)也以靈活的服務(wù)吸引了越來越多的病人前來就醫(yī),處在其間的二級醫(yī)院日子越來越難過,在構(gòu)建城市醫(yī)療二級服務(wù)體系的背景下,這些都市中的特殊群落尤其應(yīng)該引起我們的關(guān)注。
老傅的煩惱
“太累了!”二級醫(yī)院院長,58歲的傅書浩難掩疲倦的神情嘆了口氣!
有什么能使一個(gè)堂堂七尺男兒深皺眉頭?到了這個(gè)年齡他應(yīng)該豁達(dá)、什么事都能想得開了,但老傅卻怎么也輕松不起來。因?yàn)樗X得作為院長,即使面臨快要退休的狀況,他依然有責(zé)任有良心要為他的位置負(fù)責(zé)。他要讓周圍的老百姓都能方便地接受他們的醫(yī)療服務(wù),讓他的團(tuán)隊(duì)過上好日子,使他的醫(yī)院加快發(fā)展的步伐。
但是,這一切在他看來,依然是一個(gè)不會馬上有結(jié)果的過程。
傅書浩的北京市第六醫(yī)院是北京市東城區(qū)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最大的一家二級綜合性醫(yī)院,承擔(dān)著東城區(qū)醫(yī)、教、研、防任務(wù),擁有床位508張。去年老傅的醫(yī)療收入是1.2個(gè)億,加上東城區(qū)財(cái)政撥款將近2000萬,總計(jì)1.4個(gè)億,醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)7571萬元,醫(yī)療儀器設(shè)備價(jià)值6000萬元,員工平均工資2500元。
按照傅書浩八年前剛來六院時(shí)窘迫的狀況,現(xiàn)在這個(gè)樣子,可以說發(fā)生了很大的變化,但是,比起社會同期發(fā)展速度以及六院未來的發(fā)展所需,現(xiàn)有的局面依然令老傅憂心:首先是地理位置。六院所在的東城區(qū)25.3平方公里面積上有800多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),我們國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的航空母艦許多都在東城區(qū),僅二級醫(yī)院,東城區(qū)就有五家,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之密可以排在世界前三位。但是東城區(qū)常住人口才四十多萬。僧多粥少,競爭看不見硝煙卻刺刀見紅!
另外,老傅當(dāng)?shù)倪@個(gè)家,員工“正式編制1000多人,離退休人員470人”,而且這些離退休的人當(dāng)中“副部級的有十來個(gè),副局級的有十多個(gè)”(六院前身是美國基督教長老會于1885年創(chuàng)辦的“婦嬰專科醫(yī)院”,1912年更名為“道濟(jì)醫(yī)院”,1952年被中央人民政府命名為“北京市第六醫(yī)院”,副部級是套用當(dāng)年的行政7級8級),人員將近1500人。作為領(lǐng)導(dǎo),老傅有責(zé)任讓員工“小康”起來,但是“如果上面不撥款我們醫(yī)院發(fā)不出工資”。因此,當(dāng)這個(gè)醫(yī)院的院長太難了,有人形容老傅是苦心撐起了一個(gè)家。
能使員工有穩(wěn)定的收入,家算是撐起來了,但是如何能使這個(gè)家發(fā)展起來、富裕起來,這是埋在老傅心里的一個(gè)疙瘩。
“引進(jìn)人才、留住人才、用好人才”,老傅知道這個(gè)道理,但是面對左鄰右舍那些三級醫(yī)院甚至國內(nèi)頂尖醫(yī)院的環(huán)抱,老傅心里發(fā)虛,先有梧桐樹,才有鳳凰來。據(jù)說總在缺錢邊緣的老傅當(dāng)年在引進(jìn)人才上曾“不擇手段”,被老傅人情所打動(dòng)的學(xué)科帶頭人也來了一些,也因此有了現(xiàn)在六院可以穩(wěn)住陣腳的局面,但是作為與協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、東直門醫(yī)院等眾多知名醫(yī)院為鄰的二級醫(yī)院,要想引進(jìn)更多更好的人才,必須要花費(fèi)氣力造好自己的梧桐樹,在老傅并不誘人的工資面前,二級醫(yī)院特有的限制使老傅的人才工程走得異常艱難。
二級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備是受到限制的,二級醫(yī)院開展一些手術(shù)也是受限制的,二級醫(yī)院的藥品品種比三級少,二級醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例僅比三級多幾個(gè)百分點(diǎn)……
如此,病人大病小病自然愿意去三級醫(yī)院,沒有病人就沒有手術(shù),沒有手術(shù)沒有設(shè)備則難以吸引人才,老傅覺得這棵梧桐樹真是很難栽起來。
此外人員的出路問題也令老傅撓頭。由于歷史、政策的原因,六院的員工隊(duì)伍數(shù)量大但結(jié)構(gòu)非常不合理,給醫(yī)院發(fā)展帶來很大的壓力。“后勤服務(wù)人員隊(duì)伍龐大,行政人員過多,現(xiàn)在又要求后勤要社會化,我怎么能減得了?”老傅嘆氣。
人多,又都是鐵飯碗,老傅要干個(gè)什么事情,總有人直接找到上級領(lǐng)導(dǎo)反映,領(lǐng)導(dǎo)就得讓老傅穩(wěn)定員工隊(duì)伍,“面對的都是市場經(jīng)濟(jì),可家里頭又都是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”,老傅感慨醫(yī)院管理之難!現(xiàn)在,要做事,老傅盼望的就是上級先給政策。
此外,作為城市里的二級醫(yī)院,老傅還有其他難以解決的棘手問題,他的確過得不容易!
老傅的發(fā)展之難其實(shí)只是全國眾多面臨發(fā)展困境的二級醫(yī)院中的一例,聽了老傅的情況,有些二級醫(yī)院院長說老傅的情況比他們好多了,他們面臨的情況比老傅還要困難。
那么二級醫(yī)院到底怎么了?
準(zhǔn)確地說,有發(fā)展困難的二級醫(yī)院是那些上有眾多三級醫(yī)院下有數(shù)不清的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu),處在大城市里面的“都市群體”。三級醫(yī)院、地處地縣以及城郊的部分二級醫(yī)院由于病人眾多,體制之痛掩蓋在繁榮的經(jīng)濟(jì)效益下。而二級醫(yī)院中的“都市群體”,上不著天,下不著地,相對缺乏對病人的吸引力,院長們在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較早地體味到了體制交錯(cuò)帶來的復(fù)雜滋味,同時(shí)也最早地感受到了對舊有體制進(jìn)行“改革”的必要性。
若靠計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代所做的功能定位,當(dāng)年屬于二級醫(yī)院的市場空間目前正逐步縮小。尤其是那些“都市群體”,在狹小的面積上受到市場經(jīng)濟(jì)與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的聯(lián)合夾擊,舊有體制之弊病與市場經(jīng)濟(jì)之特點(diǎn)激烈對撞,體制交錯(cuò)的矛盾在他們身上得到了充分的體現(xiàn)。
在構(gòu)建城市兩級醫(yī)療網(wǎng)的情況下,這一群體正成為無果之花、無水之魚。那么在這個(gè)醫(yī)院改革正在進(jìn)行,相關(guān)具體政策尚未出臺的特殊時(shí)期,無水之魚如何活呢?
局長的辦法
王煒是老傅的頂頭上司,也就是北京市東城區(qū)衛(wèi)生局局長。
看得出,局長的日子也不輕松,約定采訪的時(shí)間,局長的會議還沒結(jié)束,采訪開始,又接到電話,談的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。
進(jìn)入采訪,思維敏捷、快人快語的王煒,直截了當(dāng)對待記者的問題:“對東城區(qū),一級三級都不太合適!”
王煒說:“三級醫(yī)院屬于高精尖的團(tuán)體,代表國家的醫(yī)療水平,東城區(qū)已有協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院等三甲醫(yī)院,他所管的下屬醫(yī)院不可能再向三級發(fā)展,而一級醫(yī)院,在歷史上發(fā)揮過很重要的作用,當(dāng)時(shí)在醫(yī)療資源很緊張的時(shí)候,它承擔(dān)著基本醫(yī)療保障的任務(wù),但現(xiàn)在來看,它處在一個(gè)非常尷尬的境地,一個(gè)是它的人員老化,中專以上很少有人去一級醫(yī)院;二是設(shè)備也處于老化的狀況,現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)比較困難的狀況下很難更新,而且在醫(yī)療上居民的要求越來越高,沒有設(shè)備很難取得信任;再一個(gè)是現(xiàn)在對醫(yī)療的要求很高,人們一般都是涌向大醫(yī)院,所以一級醫(yī)院依靠自我發(fā)展、自我生存幾乎是不可能的。”
二級醫(yī)院雖然有很多困難,但在王煒眼里卻是一個(gè)最可能做出點(diǎn)事情的棋子,他要靠這枚棋子盤活整盤棋。
“現(xiàn)在城市里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是中央、國務(wù)院非常重視的。從世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向來看,要解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)公平問題,非常重要的一條是要借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)途徑解決它的公平性。以前這塊由一級醫(yī)院來做,可以說做得不錯(cuò),但是要進(jìn)一步提高,一級醫(yī)院的能力卻是越來越差,所以最近五年我們做了一個(gè)試點(diǎn),想把社區(qū)醫(yī)院的工作交給二級醫(yī)院。通過調(diào)研成果來看,試點(diǎn)社區(qū)服務(wù)站服務(wù)水平相對于一級醫(yī)院要高,居民對二級醫(yī)院的信任度也高,試點(diǎn)社區(qū)服務(wù)站工作量相對比較飽和,它的收入也基本能維持平衡。”
王煒的思路是讓二級醫(yī)院合并一級醫(yī)院,二級醫(yī)院成為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主辦單位,一級醫(yī)院作為二級醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站面向社區(qū)服務(wù),讓一級醫(yī)院在新的醫(yī)療網(wǎng)中“消失”!
這樣,老傅可能還要吸收其他更困難的兄弟,老傅對此充滿憂慮,擔(dān)心更加難以過活。
“我們的院長跟國外比,在知識上沒有多大的區(qū)別,卡脖子的關(guān)鍵是分配和用人,這兩年我們小規(guī)模地做了個(gè)嘗試,全系統(tǒng)實(shí)行全員聘用制。一級并入二級后,退休人員政府養(yǎng),對于年輕的可以競爭上崗,對一些實(shí)在培養(yǎng)不了的要待崗。雖然不聘用的也不能把他們推向社會,但是畢竟有壓力了!”王煒解釋說。
對于老傅他們的出路,“也不排除他發(fā)展一些專科,通過這些專科可以吸引一部分人才。”
王煒坦言,作為局長也有令他頭疼的問題。“最大的問題是人才問題,第二個(gè)問題是經(jīng)費(fèi)問題。”
王煒每年的經(jīng)費(fèi)用時(shí)都顯得捉襟見肘,但著眼于發(fā)展,他的經(jīng)費(fèi)要向兩個(gè)方向傾斜,“一個(gè)是社區(qū),一個(gè)是專科”,他想靠他有限的經(jīng)費(fèi)引導(dǎo)二級醫(yī)院走出目前的困境。
“有特色確實(shí)符合東城區(qū)衛(wèi)生需要的專科我們會給予支持,比如老傅他的心血管做得比較好,他的設(shè)備、醫(yī)生都比較全了,我們就可以把他發(fā)展成東城區(qū)心血管病的協(xié)作中心,這個(gè)協(xié)作中心我們就要給他重點(diǎn)投入,以后他要發(fā)展心外科我們也支持,”王煒說。
“要兩條腿走路,二級醫(yī)院的發(fā)展還是有方向的,”王煒相信。
王煒的思路與另一個(gè)二級醫(yī)院院長的做法不謀而合。中國航空工業(yè)中心醫(yī)院院長張萍按照“兩條腿走路”的方針,使醫(yī)院的發(fā)展前景頗為看好。
張萍的醫(yī)院坐落在亞運(yùn)村以北,屬于北京市朝陽區(qū)和昌平區(qū)的結(jié)合部。
1997年的亞北地區(qū)屬“窮鄉(xiāng)僻壤”,醫(yī)院條件非常差,但是隨著朝陽區(qū)的發(fā)展,經(jīng)濟(jì)繁榮、人口密集、小區(qū)層出不窮,張萍的醫(yī)院發(fā)展得越來越好:作為亞北地區(qū)最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu),張萍的醫(yī)院被列入了朝陽區(qū)政府規(guī)劃,這意味著張萍可以朝地區(qū)醫(yī)療中心發(fā)展,她要為亞北廣大地區(qū)的老百姓承擔(dān)基本醫(yī)療責(zé)任,這給張萍帶來了很大的發(fā)展機(jī)遇。但是張萍并不只想朝一個(gè)方向走,她在發(fā)展本院的同時(shí),把服務(wù)延伸向了社區(qū)。
社區(qū)“98年就開始做了,自己掏錢,現(xiàn)在還沒有盈利”張萍說。
“二級進(jìn)三級在科研、教學(xué)、醫(yī)療優(yōu)勢方面有一個(gè)待成長的過程,在此過程中既要有陽春白雪又要有下里巴人,因此,我需要社區(qū),沒有社區(qū),二級醫(yī)院將是無本之源。”這就是張萍的想法。
張萍認(rèn)為二級醫(yī)院做社區(qū)有出路,因?yàn)槔习傩照J(rèn),同時(shí),也可以很順利地實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診,為本院的發(fā)展提供養(yǎng)分。此外,良好的服務(wù)也會為醫(yī)院樹立良好的品牌形象。“以前我們沒有進(jìn)入昌平醫(yī)保,想撤,后來想撤都撤不出來,老百姓不讓。”
張萍賠錢做社區(qū),賠本賺吆喝,她要的是這樣的結(jié)果“局部