全國二級醫(yī)院有3800多家，其中有一個(gè)特殊的群體，他們位于都市之中，左有三級醫(yī)院，右有數(shù)不清的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級醫(yī)院的病人越來越多，業(yè)務(wù)量呈突破性增長，其他中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)也以靈活的服務(wù)吸引了越來越多的病人前來就醫(yī)，處在其間的二級醫(yī)院日子越來越難過，在構(gòu)建城市醫(yī)療二級服務(wù)體系的背景下，這些都市中的特殊群落尤其應(yīng)該引起我們的關(guān)注。

老傅的煩惱

“太累了！”二級醫(yī)院院長，58歲的傅書浩難掩疲倦的神情嘆了口氣！

有什么能使一個(gè)堂堂七尺男兒深皺眉頭？到了這個(gè)年齡他應(yīng)該豁達(dá)、什么事都能想得開了，但老傅卻怎么也輕松不起來。因?yàn)樗X得作為院長，即使面臨快要退休的狀況，他依然有責(zé)任有良心要為他的位置負(fù)責(zé)。他要讓周圍的老百姓都能方便地接受他們的醫(yī)療服務(wù)，讓他的團(tuán)隊(duì)過上好日子，使他的醫(yī)院加快發(fā)展的步伐。

但是，這一切在他看來，依然是一個(gè)不會馬上有結(jié)果的過程。

傅書浩的北京市第六醫(yī)院是北京市東城區(qū)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最大的一家二級綜合性醫(yī)院,承擔(dān)著東城區(qū)醫(yī)、教、研、防任務(wù)，擁有床位508張。去年老傅的醫(yī)療收入是1.2個(gè)億，加上東城區(qū)財(cái)政撥款將近2000萬，總計(jì)1.4個(gè)億，醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)7571萬元，醫(yī)療儀器設(shè)備價(jià)值6000萬元，員工平均工資2500元。

按照傅書浩八年前剛來六院時(shí)窘迫的狀況，現(xiàn)在這個(gè)樣子，可以說發(fā)生了很大的變化，但是，比起社會同期發(fā)展速度以及六院未來的發(fā)展所需，現(xiàn)有的局面依然令老傅憂心：首先是地理位置。六院所在的東城區(qū)25.3平方公里面積上有800多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的航空母艦許多都在東城區(qū)，僅二級醫(yī)院，東城區(qū)就有五家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之密可以排在世界前三位。但是東城區(qū)常住人口才四十多萬。僧多粥少，競爭看不見硝煙卻刺刀見紅！

另外，老傅當(dāng)?shù)倪@個(gè)家，員工“正式編制1000多人，離退休人員470人”，而且這些離退休的人當(dāng)中“副部級的有十來個(gè)，副局級的有十多個(gè)”（六院前身是美國基督教長老會于1885年創(chuàng)辦的“婦嬰專科醫(yī)院”，1912年更名為“道濟(jì)醫(yī)院”，1952年被中央人民政府命名為“北京市第六醫(yī)院”，副部級是套用當(dāng)年的行政7級8級），人員將近1500人。作為領(lǐng)導(dǎo)，老傅有責(zé)任讓員工“小康”起來，但是“如果上面不撥款我們醫(yī)院發(fā)不出工資”。因此，當(dāng)這個(gè)醫(yī)院的院長太難了，有人形容老傅是苦心撐起了一個(gè)家。

能使員工有穩(wěn)定的收入，家算是撐起來了，但是如何能使這個(gè)家發(fā)展起來、富裕起來，這是埋在老傅心里的一個(gè)疙瘩。

“引進(jìn)人才、留住人才、用好人才”，老傅知道這個(gè)道理，但是面對左鄰右舍那些三級醫(yī)院甚至國內(nèi)頂尖醫(yī)院的環(huán)抱，老傅心里發(fā)虛，先有梧桐樹，才有鳳凰來。據(jù)說總在缺錢邊緣的老傅當(dāng)年在引進(jìn)人才上曾“不擇手段”，被老傅人情所打動(dòng)的學(xué)科帶頭人也來了一些，也因此有了現(xiàn)在六院可以穩(wěn)住陣腳的局面，但是作為與協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、東直門醫(yī)院等眾多知名醫(yī)院為鄰的二級醫(yī)院，要想引進(jìn)更多更好的人才，必須要花費(fèi)氣力造好自己的梧桐樹，在老傅并不誘人的工資面前，二級醫(yī)院特有的限制使老傅的人才工程走得異常艱難。

二級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備是受到限制的，二級醫(yī)院開展一些手術(shù)也是受限制的，二級醫(yī)院的藥品品種比三級少，二級醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例僅比三級多幾個(gè)百分點(diǎn)……

如此，病人大病小病自然愿意去三級醫(yī)院，沒有病人就沒有手術(shù)，沒有手術(shù)沒有設(shè)備則難以吸引人才，老傅覺得這棵梧桐樹真是很難栽起來。

此外人員的出路問題也令老傅撓頭。由于歷史、政策的原因，六院的員工隊(duì)伍數(shù)量大但結(jié)構(gòu)非常不合理，給醫(yī)院發(fā)展帶來很大的壓力。“后勤服務(wù)人員隊(duì)伍龐大，行政人員過多，現(xiàn)在又要求后勤要社會化，我怎么能減得了？”老傅嘆氣。

人多，又都是鐵飯碗，老傅要干個(gè)什么事情，總有人直接找到上級領(lǐng)導(dǎo)反映，領(lǐng)導(dǎo)就得讓老傅穩(wěn)定員工隊(duì)伍，“面對的都是市場經(jīng)濟(jì)，可家里頭又都是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”，老傅感慨醫(yī)院管理之難！現(xiàn)在，要做事，老傅盼望的就是上級先給政策。

此外，作為城市里的二級醫(yī)院，老傅還有其他難以解決的棘手問題，他的確過得不容易！

老傅的發(fā)展之難其實(shí)只是全國眾多面臨發(fā)展困境的二級醫(yī)院中的一例，聽了老傅的情況，有些二級醫(yī)院院長說老傅的情況比他們好多了，他們面臨的情況比老傅還要困難。

那么二級醫(yī)院到底怎么了？

準(zhǔn)確地說，有發(fā)展困難的二級醫(yī)院是那些上有眾多三級醫(yī)院下有數(shù)不清的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處在大城市里面的“都市群體”。三級醫(yī)院、地處地縣以及城郊的部分二級醫(yī)院由于病人眾多，體制之痛掩蓋在繁榮的經(jīng)濟(jì)效益下。而二級醫(yī)院中的“都市群體”，上不著天，下不著地，相對缺乏對病人的吸引力，院長們在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域較早地體味到了體制交錯(cuò)帶來的復(fù)雜滋味，同時(shí)也最早地感受到了對舊有體制進(jìn)行“改革”的必要性。  

若靠計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代所做的功能定位，當(dāng)年屬于二級醫(yī)院的市場空間目前正逐步縮小。尤其是那些“都市群體”，在狹小的面積上受到市場經(jīng)濟(jì)與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的聯(lián)合夾擊，舊有體制之弊病與市場經(jīng)濟(jì)之特點(diǎn)激烈對撞，體制交錯(cuò)的矛盾在他們身上得到了充分的體現(xiàn)。

在構(gòu)建城市兩級醫(yī)療網(wǎng)的情況下，這一群體正成為無果之花、無水之魚。那么在這個(gè)醫(yī)院改革正在進(jìn)行，相關(guān)具體政策尚未出臺的特殊時(shí)期，無水之魚如何活呢？

局長的辦法

王煒是老傅的頂頭上司，也就是北京市東城區(qū)衛(wèi)生局局長。

看得出，局長的日子也不輕松，約定采訪的時(shí)間，局長的會議還沒結(jié)束，采訪開始，又接到電話，談的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

 進(jìn)入采訪，思維敏捷、快人快語的王煒，直截了當(dāng)對待記者的問題：“對東城區(qū)，一級三級都不太合適！”

王煒說:“三級醫(yī)院屬于高精尖的團(tuán)體，代表國家的醫(yī)療水平，東城區(qū)已有協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院等三甲醫(yī)院，他所管的下屬醫(yī)院不可能再向三級發(fā)展，而一級醫(yī)院，在歷史上發(fā)揮過很重要的作用，當(dāng)時(shí)在醫(yī)療資源很緊張的時(shí)候，它承擔(dān)著基本醫(yī)療保障的任務(wù)，但現(xiàn)在來看，它處在一個(gè)非常尷尬的境地，一個(gè)是它的人員老化，中專以上很少有人去一級醫(yī)院；二是設(shè)備也處于老化的狀況，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)比較困難的狀況下很難更新，而且在醫(yī)療上居民的要求越來越高，沒有設(shè)備很難取得信任；再一個(gè)是現(xiàn)在對醫(yī)療的要求很高，人們一般都是涌向大醫(yī)院，所以一級醫(yī)院依靠自我發(fā)展、自我生存幾乎是不可能的。”

二級醫(yī)院雖然有很多困難，但在王煒眼里卻是一個(gè)最可能做出點(diǎn)事情的棋子，他要靠這枚棋子盤活整盤棋。

“現(xiàn)在城市里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是中央、國務(wù)院非常重視的。從世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向來看，要解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)公平問題，非常重要的一條是要借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)途徑解決它的公平性。以前這塊由一級醫(yī)院來做，可以說做得不錯(cuò)，但是要進(jìn)一步提高，一級醫(yī)院的能力卻是越來越差，所以最近五年我們做了一個(gè)試點(diǎn)，想把社區(qū)醫(yī)院的工作交給二級醫(yī)院。通過調(diào)研成果來看，試點(diǎn)社區(qū)服務(wù)站服務(wù)水平相對于一級醫(yī)院要高，居民對二級醫(yī)院的信任度也高，試點(diǎn)社區(qū)服務(wù)站工作量相對比較飽和，它的收入也基本能維持平衡。”

王煒的思路是讓二級醫(yī)院合并一級醫(yī)院，二級醫(yī)院成為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主辦單位，一級醫(yī)院作為二級醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站面向社區(qū)服務(wù)，讓一級醫(yī)院在新的醫(yī)療網(wǎng)中“消失”！

這樣，老傅可能還要吸收其他更困難的兄弟，老傅對此充滿憂慮，擔(dān)心更加難以過活。

“我們的院長跟國外比，在知識上沒有多大的區(qū)別，卡脖子的關(guān)鍵是分配和用人，這兩年我們小規(guī)模地做了個(gè)嘗試，全系統(tǒng)實(shí)行全員聘用制。一級并入二級后，退休人員政府養(yǎng)，對于年輕的可以競爭上崗，對一些實(shí)在培養(yǎng)不了的要待崗。雖然不聘用的也不能把他們推向社會，但是畢竟有壓力了！”王煒解釋說。

對于老傅他們的出路，“也不排除他發(fā)展一些專科，通過這些專科可以吸引一部分人才。”

王煒坦言，作為局長也有令他頭疼的問題。“最大的問題是人才問題，第二個(gè)問題是經(jīng)費(fèi)問題。”

王煒每年的經(jīng)費(fèi)用時(shí)都顯得捉襟見肘，但著眼于發(fā)展，他的經(jīng)費(fèi)要向兩個(gè)方向傾斜，“一個(gè)是社區(qū)，一個(gè)是專科”，他想靠他有限的經(jīng)費(fèi)引導(dǎo)二級醫(yī)院走出目前的困境。

“有特色確實(shí)符合東城區(qū)衛(wèi)生需要的專科我們會給予支持，比如老傅他的心血管做得比較好，他的設(shè)備、醫(yī)生都比較全了，我們就可以把他發(fā)展成東城區(qū)心血管病的協(xié)作中心，這個(gè)協(xié)作中心我們就要給他重點(diǎn)投入，以后他要發(fā)展心外科我們也支持，”王煒說。

“要兩條腿走路，二級醫(yī)院的發(fā)展還是有方向的，”王煒相信。

王煒的思路與另一個(gè)二級醫(yī)院院長的做法不謀而合。中國航空工業(yè)中心醫(yī)院院長張萍按照“兩條腿走路”的方針，使醫(yī)院的發(fā)展前景頗為看好。

 張萍的醫(yī)院坐落在亞運(yùn)村以北，屬于北京市朝陽區(qū)和昌平區(qū)的結(jié)合部。

1997年的亞北地區(qū)屬“窮鄉(xiāng)僻壤”，醫(yī)院條件非常差，但是隨著朝陽區(qū)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)繁榮、人口密集、小區(qū)層出不窮，張萍的醫(yī)院發(fā)展得越來越好：作為亞北地區(qū)最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，張萍的醫(yī)院被列入了朝陽區(qū)政府規(guī)劃，這意味著張萍可以朝地區(qū)醫(yī)療中心發(fā)展，她要為亞北廣大地區(qū)的老百姓承擔(dān)基本醫(yī)療責(zé)任，這給張萍帶來了很大的發(fā)展機(jī)遇。但是張萍并不只想朝一個(gè)方向走，她在發(fā)展本院的同時(shí)，把服務(wù)延伸向了社區(qū)。

社區(qū)“98年就開始做了，自己掏錢，現(xiàn)在還沒有盈利”張萍說。

“二級進(jìn)三級在科研、教學(xué)、醫(yī)療優(yōu)勢方面有一個(gè)待成長的過程，在此過程中既要有陽春白雪又要有下里巴人，因此，我需要社區(qū)，沒有社區(qū)，二級醫(yī)院將是無本之源。”這就是張萍的想法。

張萍認(rèn)為二級醫(yī)院做社區(qū)有出路，因?yàn)槔习傩照J(rèn)，同時(shí)，也可以很順利地實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診，為本院的發(fā)展提供養(yǎng)分。此外，良好的服務(wù)也會為醫(yī)院樹立良好的品牌形象。“以前我們沒有進(jìn)入昌平醫(yī)保，想撤，后來想撤都撤不出來，老百姓不讓。”

張萍賠錢做社區(qū)，賠本賺吆喝，她要的是這樣的結(jié)果“局部