雖然各地政府衛(wèi)生部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)進(jìn)行了不同程度的規(guī)劃和投入，但目前其發(fā)展仍受限于一些因素的干擾，無法突破瓶頸，甚至于有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形同“擺設(shè)”，而未能真正發(fā)揮作用。問題究竟出在哪里呢？

打破部門保護(hù)

在傳統(tǒng)的城市格局下，醫(yī)院多集中在城區(qū)，而在城市周邊新興的很多居民社區(qū)，因?yàn)榉植驾^為分散，有的社區(qū)甚至遠(yuǎn)離城區(qū)，造成這些小區(qū)居民醫(yī)療就診十分不便。在市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)過于集中而居民社區(qū)又十分分散的不合理布局下，社區(qū)醫(yī)療很難發(fā)揮作用。可以說，目前的社區(qū)建設(shè)，醫(yī)療環(huán)節(jié)的機(jī)構(gòu)配建、規(guī)劃明顯滯后。

另一方面，有些地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)密布、過多過濫，特別是個(gè)體行醫(yī)不承擔(dān)社區(qū)的無償服務(wù)工作，形成事實(shí)上的不公平競爭，也不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的健康發(fā)展。現(xiàn)任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)曾在公開場合提到，有的地方把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)看作是為基層醫(yī)院“找飯吃”，“肥水不流外人田”，只能由基層政府衛(wèi)生行政部門直屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來辦，排斥大醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)資源進(jìn)入，甚至有的把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)作分流下崗人員的渠道，不管符合不符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求，隨意安排人員，這些都是部門保護(hù)的表現(xiàn)。高強(qiáng)表示，人民群眾健康需求方面有突出問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)方面也有突出問題，不注意解決后者的問題，前者的利益難以落實(shí)。

現(xiàn)在的主要問題是如何盡快解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、如何加大城市衛(wèi)生資源向基層轉(zhuǎn)移的力度和轉(zhuǎn)移的決心。

高強(qiáng)表示，要徹底打破部門和所有制界限，在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃下，調(diào)整衛(wèi)生資源的不合理布局，把部分衛(wèi)生資源，尤其是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下移到社區(qū)。要充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能改造，使之轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，不要拋開現(xiàn)有衛(wèi)生資源，另鋪攤子，造成資源浪費(fèi)。

業(yè)務(wù)用房困難

盡管政府要求街道辦事處為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)惠政策和必要投入，如免費(fèi)或低價(jià)提供業(yè)務(wù)用房，但實(shí)際上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房主要還是按商品房租用，且房源緊張，租金高，面積小，房子舊，嚴(yán)重制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展。

“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房國家應(yīng)該無償提供，不應(yīng)讓其自己解決，否則將增加負(fù)擔(dān)，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。”一位政協(xié)委員在談到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時(shí)這樣說道。

據(jù)了解，在全國很多地方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房，只能采取自購或租賃的辦法，這導(dǎo)致他們負(fù)擔(dān)很重，每天一開門就要想著怎么掙出房租錢，甚至有的房東還逐年提高租金，搞得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)十分為難。衛(wèi)生部門特別提出，房地產(chǎn)開發(fā)商在開發(fā)建設(shè)小區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)劃在內(nèi)，這一方案如果得不到房地產(chǎn)開發(fā)商的支持，將給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入發(fā)展帶來很大不便。

北京市通州區(qū)衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，預(yù)留公益性建設(shè)用房，需要建設(shè)部、衛(wèi)生部等各部門協(xié)調(diào)解決，只靠某個(gè)部門恐怕不成。

據(jù)北京市大興區(qū)社區(qū)服務(wù)中心焦昕主任介紹，在解決業(yè)務(wù)用房上，他們專門出臺(tái)了一個(gè)政策，對于1994年以前蓋的老小區(qū)，由小區(qū)物業(yè)、小區(qū)所屬單位或由開發(fā)商提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房的，政府將按造價(jià)給予50%的補(bǔ)助，所屬權(quán)歸服務(wù)站長期使用；而1995年1月1日以后蓋的新小區(qū)，則由其物業(yè)、所屬單位或開發(fā)商無償提供業(yè)務(wù)用房。

人才建設(shè)刻不容緩

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步鋪開，全科醫(yī)療服務(wù)人才缺口日漸突出，同時(shí)社區(qū)人員素質(zhì)偏低、搭配不合理、醫(yī)療技術(shù)水平不高等問題，嚴(yán)重阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的進(jìn)程。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，目前，全國經(jīng)過考試取得全科主治醫(yī)師資格的只有兩千多人，數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，技術(shù)職稱層次也需提高。

全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源建設(shè)的根本問題。“吸引高素質(zhì)和優(yōu)秀人才加入，除了要加強(qiáng)在職人員全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)外，還要積極引導(dǎo)大專、本科畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，但如果沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制、全科醫(yī)學(xué)職稱系列評定等一系列配套政策的保證是很難實(shí)現(xiàn)的。”中國醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)中心劉海波直言。

據(jù)劉海波介紹，目前我們國家只有上海、北京等經(jīng)濟(jì)狀況比較好的大城市進(jìn)行了全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，其他大部分城市還僅處于轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)階段，從長遠(yuǎn)的觀點(diǎn)，只有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生才能具備服務(wù)的提供者、決策者、有效的溝通者和管理者及社區(qū)領(lǐng)袖的素質(zhì)，而轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)只是權(quán)宜之計(jì)。

按衛(wèi)生部全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)有關(guān)規(guī)定，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的對象是正在或擬從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者。這些人所接受的醫(yī)學(xué)教育完全是由單純生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)，由于長期以來所形成的以醫(yī)院為基礎(chǔ)，專科醫(yī)生為主導(dǎo)的服務(wù)模式，缺乏家庭水平、社區(qū)水平上的防治體系，使得接受轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的這些人雖然在基層工作，也不得不走專科發(fā)展的道路，單純生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)教育和長期專科發(fā)展的熏陶，使他們形成了專科思維的定勢，600學(xué)時(shí)的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)很難改變這種狀態(tài)。

她強(qiáng)調(diào)，為了最大化地改變這種狀態(tài)，必須要求培訓(xùn)者對這種改變有一個(gè)全面、深刻的認(rèn)識(shí)，力求在課程設(shè)置、教學(xué)目標(biāo)乃至教學(xué)方法上有一個(gè)全新的轉(zhuǎn)變，摒棄傳統(tǒng)的重治輕防、重專科輕全科的教育理念和方式，注重各種能力的培養(yǎng)，尤其是管理能力和人文知識(shí)的強(qiáng)化。

她還指出，要實(shí)現(xiàn)“以人為中心，全面提高人群的生命質(zhì)量”的全科醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，單靠全科醫(yī)生還很勢單力薄，所有醫(yī)生都應(yīng)該是這一理念的實(shí)踐者，共同擔(dān)負(fù)重要?dú)v史責(zé)任。但因?yàn)槿藗儗θ漆t(yī)生“全”字的理解還有很多誤區(qū)，在醫(yī)生隊(duì)伍中他們還很難發(fā)出自己的聲音，也很難取得專科醫(yī)生的認(rèn)同，只有整個(gè)團(tuán)隊(duì)接受了全科醫(yī)學(xué)理念，才能實(shí)現(xiàn)專科和全科醫(yī)生的密切配合，才能實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)生對全科醫(yī)生的指導(dǎo)、培養(yǎng)和提高的目標(biāo)；同時(shí)還要求管理者與醫(yī)務(wù)人員共同轉(zhuǎn)變思想觀念與服務(wù)理念。

經(jīng)費(fèi)投入不足

當(dāng)前，經(jīng)費(fèi)不足主要表現(xiàn)在預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)和保健教育經(jīng)費(fèi)上，一方面社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為自身生存獲取收入，另一方面還要承擔(dān)社區(qū)公共支出，這就造成了預(yù)防保健做的越多，墊付經(jīng)費(fèi)就越多。北京和平里中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位醫(yī)師對記者說：“由于社區(qū)的辦公經(jīng)費(fèi)有限，我們在開展健康教育宣傳工作時(shí)，感到非常吃力；另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，運(yùn)行成本高，相應(yīng)的公共財(cái)政補(bǔ)助金額少，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)功能的實(shí)現(xiàn)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要加速發(fā)展，政策扶持亟需跟進(jìn)。”

據(jù)了解，目前我國大部分地區(qū)采取以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式，如上海按8元/人/年、深圳按15元/人/年，作為彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足的一種方式，雖然以獎(jiǎng)代補(bǔ)不失是一種好的方式，可許多社區(qū)中心的負(fù)責(zé)人卻有杯水車薪的同感。

北京和平里醫(yī)院院長張明認(rèn)為：“盡管政府很重視社區(qū)發(fā)展，但經(jīng)費(fèi)不到位，制約了社區(qū)發(fā)展的進(jìn)程。社區(qū)建設(shè)是構(gòu)建和諧社會(huì)的舉措，如果政府加大投入，就會(huì)使社區(qū)建設(shè)錦上添花，以獎(jiǎng)代補(bǔ)從根本上解決不了經(jīng)費(fèi)不足的問題。” 

據(jù)了解，為了增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，有些地方政府按照上級(jí)精神設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，用于啟動(dòng)和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并將其納入財(cái)政和衛(wèi)生事業(yè)常規(guī)預(yù)算，按轄區(qū)居民人口定額足額撥付。某些政協(xié)委員建議國家應(yīng)適當(dāng)提高補(bǔ)助，從而在一定程度上緩解經(jīng)費(fèi)不足，但是要想從源頭上解決這個(gè)問題只有國家加大投入才有可能實(shí)現(xiàn)。

信任度不高

居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)了解較少，自我保健意識(shí)不強(qiáng)，健康投入意識(shí)差，也給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展造成很大難度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以需求為導(dǎo)向，以滿足需求和優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨，而使人感動(dòng)則是使社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生信任和滿意感的基礎(chǔ)。

記者在對社區(qū)居民的隨機(jī)采訪中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貼近居民，走入家庭，是件利國利民的好事，但問起對這項(xiàng)服務(wù)的信任度時(shí)普遍表示“不太信任”。家住北京天通苑小區(qū)的李女士表示：“我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大夫態(tài)度很好，看個(gè)小病很方便，收費(fèi)也不算貴，但總是讓我們不太信任，就那么幾個(gè)人，醫(yī)療水平值得懷疑。”而家住北京通州的趙大媽則覺得社區(qū)服務(wù)站的環(huán)境很好，但有的醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好，沒病才不會(huì)去那呢。

正如黑龍江衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人所說，一方面，百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)還得有個(gè)過程；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自身完善也同樣重要。

云南省一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療人員要變“被動(dòng)服務(wù)”為“主動(dòng)服務(wù)”，變“要我服務(wù)”為“我要服務(wù)”。昆明市某醫(yī)院負(fù)責(zé)人認(rèn)為，目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)因?yàn)榻?jīng)費(fèi)、觀念上的限制，也確實(shí)存在服務(wù)不到位、居民被動(dòng)就醫(yī)等問題。傳統(tǒng)觀念是人有了病才去就診，是被動(dòng)就醫(yī)，可真正的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不但要提供醫(yī)療服務(wù)，還要進(jìn)行健康衛(wèi)生宣傳、指導(dǎo)，使社區(qū)居民防病、自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，變被動(dòng)就醫(yī)為主動(dòng)就醫(yī)，從整體上提高人們的衛(wèi)生素質(zhì)。

從國外社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)可以看出，堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對提高全民身體素質(zhì)十分有效。政府如何在政策上向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜，社區(qū)醫(yī)療人員如何做好健康服務(wù)，提高社區(qū)居民的信任度，密切醫(yī)患關(guān)系，將是社區(qū)醫(yī)療能否步入良性循環(huán)的關(guān)鍵所在。