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發(fā)展模式難定

《中國醫(yī)院院長》：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容，受到黨和國家的高度重視，社區(qū)中心猶如雨后春筍迅速成長。那么目前社區(qū)的發(fā)展模式是否符合醫(yī)療需求呢？

許亮：很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只是一些醫(yī)院在社區(qū)開的醫(yī)療點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)脫離了免費(fèi)周到的公益事業(yè)的要求。這因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展應(yīng)該由政府完全投入，現(xiàn)在政府投入不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要自負(fù)盈虧，通過經(jīng)濟(jì)杠桿來調(diào)節(jié)自身發(fā)展。很多醫(yī)院成為了社區(qū)綜合醫(yī)院以后，首先面對的是生存問題。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目前以工作收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是按照工作量統(tǒng)計(jì)，兩種統(tǒng)計(jì)模式不同，導(dǎo)致我國同國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r也不同。

劉繼同：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要弄清楚社區(qū)和社區(qū)服務(wù)的性質(zhì)是什么，這個問題不解決，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的很多問題就無法解決。因?yàn)樾再|(zhì)決定政策目標(biāo)，性質(zhì)發(fā)生偏差，那么政策目標(biāo)也將發(fā)生偏差，最終的方式和結(jié)果就不可能太好。所以我認(rèn)為社區(qū)服務(wù)怎么發(fā)展推進(jìn)，從哪方面進(jìn)入等問題應(yīng)該盡快解決。只有目標(biāo)和性質(zhì)范圍都界定清楚了，才能形成良好的發(fā)展?fàn)顩r。

崔樹起：現(xiàn)在的模式都是比較混雜的過渡模式，上海、天津模式是政府控制的模式，并不是一種理想的市場運(yùn)行的模式。

陳福林：中關(guān)村、廠橋等模式也不是國家所需要的理想模式，只是發(fā)展過程中出的探索模式。

王軍：上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的問題也不小，公費(fèi)報(bào)銷比例太大。

陳福林：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該由政府扶持，但服務(wù)模式上我不贊成這一刀切，社區(qū)服務(wù)應(yīng)該根據(jù)各自不同的現(xiàn)狀制定發(fā)展模式。

許亮：目前應(yīng)該盡量少談模式，一談模式就要公認(rèn)有效果的，這又不太容易做到。現(xiàn)在的一些模式，似乎已經(jīng)產(chǎn)生了一些效果，可以被認(rèn)可為成功的模式，事實(shí)上這也是主觀臆斷的暫管一時的看法，沒有長期的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)，任何一種模式都不可能成為真正符合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展模式。

《中國醫(yī)院院長》：從1997年國家開始提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為什么我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還缺乏一個理想的固定模式？

劉繼同：現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)搞了幾種模式，但是這些模式還是缺乏制度化、規(guī)范化以及合理的結(jié)構(gòu)性構(gòu)成，主要原因是我國社區(qū)的功能正在不斷地發(fā)生改變。我國社區(qū)形成于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，基本上把工作和生活集中在一起，而市場經(jīng)濟(jì)體制下，這種社區(qū)模式已經(jīng)開始被打破，工作社區(qū)和生活社區(qū)開始分化，這種社區(qū)概念變化的過程，也導(dǎo)致很多社區(qū)不能形成一個固定的模式。

崔樹起：市場經(jīng)濟(jì)體制下需要競爭，而計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下要求大而全或小而全，這是兩種不同的社區(qū)概念。況且計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)也與現(xiàn)在的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)不同，以前的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，根本無法承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展要求，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)也在變動中，這種變動不完成，任何社區(qū)服務(wù)都不可能形成一個實(shí)踐模式。

陳福林：我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于初級摸索階段，確實(shí)沒有形成相對固定的模式。除了社區(qū)發(fā)展的定位和以前政府提出的社區(qū)概念不相符，我們還應(yīng)該看到社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式是不是與中央提出的“建設(shè)和諧社會”相符，是不是能夠提高全民健康，這些都需要探討和研究。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)具有的“六位一體”的功能，目前很不健全,我認(rèn)為主要是補(bǔ)償機(jī)制和社區(qū)服務(wù)缺乏人才，而與社區(qū)服務(wù)配套的醫(yī)保政策還限制社區(qū)醫(yī)院不能多開藥，這些制約因素，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院難以盈利，生存很困難。

崔樹起：國外完全由政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，它的管理也比較集中，一般由政府當(dāng)中的一個部門進(jìn)行分工管理。國外的醫(yī)療保險水平也比較高，這對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是強(qiáng)有力的支持。很多國家還實(shí)行首診制，不能直接去大醫(yī)院看病，社區(qū)醫(yī)院的守門人功能可以充分發(fā)揮。而我國保險水平較低，還沒有首診制，社區(qū)醫(yī)院守門人的功能難以充分發(fā)揮，部分社區(qū)服務(wù)中心更非常設(shè)機(jī)構(gòu)，只是暫時性的，穩(wěn)定性比較差，這樣的狀況下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要發(fā)展一個合適的模式太難，現(xiàn)在的很多模式都是摸著石頭過河，很難說哪個模式最適合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

王軍：我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程，目前是沒有統(tǒng)一的完整模式，但是將國外統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式復(fù)制到我國，又不太合適。

崔樹起：現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在一些違規(guī)的做法，在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的條例里根本找不到根據(jù)。很多參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院申請的服務(wù)范圍，往往超出了它的服務(wù)范圍。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該有一個準(zhǔn)入機(jī)制和規(guī)范。這也導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展缺乏模式。

陳福林：現(xiàn)在對于社區(qū)衛(wèi)生站除了規(guī)定必須達(dá)到100平方米以上以外，其他沒有規(guī)定。這些社區(qū)衛(wèi)生站一般只有四、五個人，這些人都是多面手、萬金油，這其實(shí)說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)剛剛起步，現(xiàn)在談模式有點(diǎn)早。

陳福林：現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是可以盈利的，很多醫(yī)院都覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是個很大的市場，而運(yùn)營過程中缺乏規(guī)范，這就使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)變了質(zhì)。現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既沒有編制，也沒有獨(dú)立的法人資格，很多時候社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營的出發(fā)點(diǎn)，決定了提供的服務(wù)不是一種公益性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，很難很快形成一種發(fā)展模式。

生存決定定位

《中國醫(yī)院院長》：現(xiàn)在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的并不理想，三級醫(yī)院也要進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是不是可促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展？

王軍：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要逐步解決生存問題，這就需要擴(kuò)大服務(wù)半徑，吸引更多的病人，并把他們留在社區(qū)醫(yī)院不流失，如果三級醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)，可能使社區(qū)醫(yī)院的這些做法失去意義，導(dǎo)致他們生存困難。

陳福林：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一個市場，曾經(jīng)提出三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是樹和根的觀念，但是在我國衛(wèi)生醫(yī)療體制下，我覺得三級醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)，可以提供更好的衛(wèi)生服務(wù)。

崔樹起：三級醫(yī)院要承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，要培養(yǎng)全科醫(yī)生。北京復(fù)興醫(yī)院作為一家三級醫(yī)院，它的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的就比較好。一方面，從醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各個環(huán)節(jié)操作的好；第二，復(fù)興醫(yī)院作為有實(shí)力的醫(yī)院，可以為社區(qū)服務(wù)中心提供大量的技術(shù)、設(shè)備、人才，所以復(fù)興醫(yī)院的社區(qū)服務(wù)中心每年都給醫(yī)院上交80萬~100萬的利潤,但是原則上講三級醫(yī)院不應(yīng)該攙雜到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，好讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠同國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一樣起到守門人的作用。

許亮：一些國家政策不是很符合市場發(fā)展規(guī)律，但不能靠政府自己去改變。還要靠醫(yī)療衛(wèi)生改革去沖破這些政策約束。現(xiàn)在這種動向已經(jīng)出現(xiàn)了，例如，三級醫(yī)院被民營醫(yī)院買斷，這就對框架產(chǎn)生沖擊，而三級醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)，也會產(chǎn)生沖擊，例如，建設(shè)性地改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低水平醫(yī)師低素質(zhì)的狀況,這些不足靠社區(qū)醫(yī)院自身是很難改變的，為了人民的健康，我還是贊成三級醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)，不過很多三級醫(yī)院是不愿意接手社區(qū)醫(yī)院的，因?yàn)榻邮至艘院舐闊┖芏啵€賺不了多少錢。

劉繼同：現(xiàn)在很多疾病的服務(wù)都轉(zhuǎn)到了醫(yī)療服務(wù)里，大醫(yī)院的服務(wù)有幾種，以后社區(qū)衛(wèi)生就要提供幾種服務(wù)。一些西方國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)都是專科先進(jìn)入，然后通過這個突破口全面發(fā)展全科。對于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我認(rèn)為不應(yīng)該提倡從全科入手，這樣沒有社會基礎(chǔ)，應(yīng)該是專科先介入到社區(qū)里，以后逐步發(fā)展成為全科。

王軍：從國家來講，不希望三級醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)，但是北京還是有不少三級醫(yī)院進(jìn)入了社區(qū)，但是三級醫(yī)院有沒有能力承擔(dān)這種大范圍的公共服務(wù)值得疑問。

許亮：兼并往往是一種優(yōu)勢互補(bǔ)，很多醫(yī)院兼并社區(qū)醫(yī)院，卻不一定都是沖著社區(qū)醫(yī)院的社區(qū)功能去的，往往是為了獲得社區(qū)醫(yī)院的硬軟件資源，而不少醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)，也是從“占地盤”的角度考慮出發(fā)，這些問題都是利益驅(qū)動的產(chǎn)物，而這對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是不利的，三級醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)應(yīng)該回避這些問題。

《中國醫(yī)院院長》：我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)發(fā)展8年了，為什么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以起到守門人的作用呢？

崔樹起：1997年國家發(fā)展社區(qū)服務(wù)，往基層分流了很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而2003年的調(diào)查顯示，前往大醫(yī)院看病的患者又增加了6％～8％，所以，有名的醫(yī)院都是人滿為患。北京現(xiàn)在有60多家三級醫(yī)院，患者特別多的也就20多家。

陳福林：現(xiàn)在一些政策導(dǎo)向上還是鼓勵患者前往大醫(yī)院，例如，很多大醫(yī)院和其他醫(yī)院的報(bào)銷比例不一樣；另外現(xiàn)在人的理念發(fā)生改變，更樂于投入健康，他們更愿意去大醫(yī)院。

崔樹起：現(xiàn)在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生技術(shù)水平有限，老百姓不放心把健康守門人的工作交給他們。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要取得突破性發(fā)展，提高人才水平是個必然。高技術(shù)水平的副主任醫(yī)師主任醫(yī)師下到社區(qū)，老百姓才會信任他們。

許亮：雖然衛(wèi)生部也強(qiáng)調(diào)做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，但是政府并沒有為此制定合適的政策，雖然醫(yī)生拿的是國家工資，但是他們并沒有進(jìn)入公務(wù)員系列，為社區(qū)服務(wù)的醫(yī)師待遇等方面更不公平。

陳福林：社