將醫(yī)療體制改革“基本不成功”歸咎于“市場(chǎng)化”，是在回避政府部門管制不力的責(zé)任，政府部門的責(zé)任缺位才是改革走向歧途的根本原因。對(duì)“大政府”模式的呼喚回避了一些隱蔽的巨大危險(xiǎn)，必須提起人們的警惕。

自從國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心向社會(huì)發(fā)布了“對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議(概要與重點(diǎn))”(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改摘要”)以來，輿論反響一直廣泛而激烈。醫(yī)改摘要最引人注目的一點(diǎn)，便是對(duì)進(jìn)行至今的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)為“基本不成功”。更令人驚訝的是，醫(yī)改摘要明確地將“市場(chǎng)化”改革思路認(rèn)定為醫(yī)改失敗的主要原因，一時(shí)間“市場(chǎng)化”背負(fù)著千夫所指。

醫(yī)改摘要用了一個(gè)既新鮮又刺激的詞：“美國(guó)病”。醫(yī)改摘要認(rèn)為，高度市場(chǎng)化的醫(yī)療體系造成醫(yī)療保障的覆蓋率低，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過高，而這正是“美國(guó)病”的普遍特征。在探討這一局面的肇因時(shí)，醫(yī)療改革的市場(chǎng)化路徑成了罪魁禍?zhǔn)住Ｒ虼耍瑹o論是醫(yī)改摘要還是衛(wèi)生部門官員在摘要公布后的一系列表態(tài)，都強(qiáng)調(diào)要徹底改變市場(chǎng)化的醫(yī)改方向，加大政府干預(yù)力度。

真是“市場(chǎng)化”之罪？

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)深入人心的今天，將某一項(xiàng)改革的失敗歸因于“市場(chǎng)化”多少會(huì)令人感到驚訝，這不符合上世紀(jì)80年代初以來人們的慣性認(rèn)識(shí)——市場(chǎng)化成就了中國(guó)今天的繁榮。如果說哪一個(gè)領(lǐng)域的市場(chǎng)化反而造就了貧弱，那么導(dǎo)致貧弱的這一市場(chǎng)化過程就值得好好分析了。令人遺憾的是，至今沒有看到對(duì)醫(yī)改市場(chǎng)化之過的系統(tǒng)梳理分析。在輿論的情緒宣泄中，人們對(duì)“市場(chǎng)化”這一“罪名”的具體含義幾乎一無所知。

回顧一下醫(yī)改歷史，我們會(huì)驚訝地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療體制的所謂“市場(chǎng)化”改革伊始，并沒有如其他領(lǐng)域市場(chǎng)化改革那樣，經(jīng)過相當(dāng)充分的理論論證和公眾意見討論，而是在一種無可奈何、半推半就的情況下開始的。

1985年啟動(dòng)的醫(yī)療體制改革，從一開始就沒有制定明確的醫(yī)改目標(biāo)。這一點(diǎn)尤為體現(xiàn)在照搬同期國(guó)企改革“放權(quán)讓利，擴(kuò)大自主權(quán)”的思路上。今天來看，這樣一個(gè)思路，對(duì)于企業(yè)的市場(chǎng)化改革是可以的，而對(duì)于具有公共物品性質(zhì)的醫(yī)療體制改革，這一思路不僅不夠清晰，而且公共醫(yī)療衛(wèi)生中極為重要的政府責(zé)任在對(duì)“放權(quán)讓利”思想的含混理解下，幾乎從一開始就自動(dòng)退出了。事實(shí)上，醫(yī)改中“放權(quán)讓利”的真正指向，是讓資金緊張、缺乏改革動(dòng)力的舊有體制下的醫(yī)院，自己想辦法增加收入，彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼之不足。至于用什么辦法增加收入，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該達(dá)到什么目標(biāo)，這些都只給出了缺乏操作性的原則。

醫(yī)改初始的年月，還有一個(gè)與之密切相關(guān)的情況。這就是當(dāng)時(shí)的城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保衛(wèi)生體制還仍舊建立在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)框架內(nèi)，單位為職工看病公費(fèi)埋單還是天經(jīng)地義的事。“單位”這一當(dāng)時(shí)真正的醫(yī)療消費(fèi)埋單者，成了80年代醫(yī)療系統(tǒng)的衣食父母。在“擴(kuò)大自主權(quán)”的合法庇護(hù)下，同等療效下用貴藥(利潤(rùn)含量高)代替一般藥，藥方里開出非處方的滋補(bǔ)品甚至家用電器，成了醫(yī)院增收的一大特色。當(dāng)時(shí)，在“單位報(bào)銷”的庇托下，職工對(duì)“大藥方”并無切膚之痛。

這一切也為后來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式埋下了伏筆。進(jìn)入90年代，藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)療器械市場(chǎng)的放開，則將80年代以貴藥代替一般藥這類醫(yī)療單位單方面的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，逐漸改變?yōu)獒t(yī)藥和醫(yī)療器械廠商與醫(yī)療單位和醫(yī)生共謀的“雙向以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。與此同時(shí)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入比例卻在不斷的下降。1978年以后城市公費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用年均上漲20.8%。1994年以后，職工衛(wèi)生總費(fèi)用年增長(zhǎng)12%—18%，而同期GDP 增長(zhǎng)7%—8%，城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入增長(zhǎng)5.1%—7.9%，農(nóng)村居民家庭人均可支配收入增長(zhǎng)3.4%—2.2%。

衛(wèi)生支出占GDP比重一路下滑，與此同期的國(guó)有企業(yè)改革也已經(jīng)進(jìn)入了新的階段，大量的國(guó)有、集體企業(yè)或破產(chǎn)倒閉或改制轉(zhuǎn)賣，政府開始大力推行社會(huì)保障政策，原來計(jì)劃體制下勞保醫(yī)療由企業(yè)負(fù)擔(dān)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保障模式，公費(fèi)醫(yī)療的覆蓋面在急劇縮減。原本作為三大醫(yī)療保障模式之一的公費(fèi)醫(yī)療，已經(jīng)成為特殊待遇，在城鎮(zhèn)范圍內(nèi)，醫(yī)療保障的主要方式只剩下企業(yè)改革后由企業(yè)和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，公費(fèi)醫(yī)療在總體社會(huì)保障中所起到的作用微不足道。大量的城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員、自雇職業(yè)者和城鄉(xiāng)流動(dòng)人口成為沒有醫(yī)療保障庇護(hù)的人群。在農(nóng)村，合作醫(yī)療繳費(fèi)不僅因缺乏強(qiáng)制性而愈發(fā)失效，而且在90年代末的那一輪為農(nóng)民減負(fù)的攤派清理中，被當(dāng)作攤派而砍掉。因城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)沖突的加劇，資本和人才進(jìn)一步向城鎮(zhèn)聚攏，原來計(jì)劃體制下，建立在相對(duì)穩(wěn)定的農(nóng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)之上的鄉(xiāng)村醫(yī)保體系幾乎徹底瓦解。

進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)了空前的繁榮，其顯著特征是民間資本和海外資本對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)不約而同的樂觀。今年初，據(jù)說就有百億以上的資本伺機(jī)進(jìn)入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。而7月份在上海召開的“中外醫(yī)院CEO峰會(huì)”，以近乎宣言的方式敦促政府不要排斥醫(yī)院部門的“非國(guó)有化”和“市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)”。同在7月，名噪全國(guó)的江蘇宿遷醫(yī)療改革又一次吸引媒體聚焦，當(dāng)?shù)氐乃捱w市人民醫(yī)院70%的股權(quán)被上市公司金陵藥業(yè)收購，被稱為上市公司收購公立醫(yī)院第一家。與投資醫(yī)療行業(yè)火爆異常景象相對(duì)應(yīng)的是，人均診療費(fèi)和住院費(fèi)的驚人增長(zhǎng)——不過需要指出的一點(diǎn)是，媒體的大量報(bào)道顯示，診療費(fèi)和住院費(fèi)的增長(zhǎng)并非民營(yíng)醫(yī)院或改制后醫(yī)院獨(dú)然，那些公立大醫(yī)院在這方面的表現(xiàn)也毫不遜色。應(yīng)該承認(rèn)，無目的、無規(guī)劃的醫(yī)改已經(jīng)催生了一個(gè)龐大的資本利益集團(tuán)，但同樣應(yīng)該承認(rèn)的是，這一集團(tuán)本身并不應(yīng)受到過分的道義譴責(zé)，因?yàn)橘Y本的天然逐利性，我們不能寄望于它的自我約束。

回溯醫(yī)療改革這段歷史，一個(gè)簡(jiǎn)潔的概括是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在持續(xù)商業(yè)化，逐利行為在不斷強(qiáng)化，而舊有的醫(yī)療保障體系卻在崩潰，新的保障體系又遲遲沒有建立起來，于是攀升不止的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷地壓到了居民個(gè)人身上——這一過程，難道應(yīng)該由“市場(chǎng)化”負(fù)其咎嗎？

因此，上述結(jié)論的另一種表達(dá)只能是：政府部門責(zé)任的缺位才是醫(yī)療改革走向歧途的根本原因！醫(yī)療費(fèi)用無節(jié)制的上漲，中低收入人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的日益加重，表面上是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的失靈，其實(shí)是政府部門失靈。自始至終，衛(wèi)生監(jiān)管部門都對(duì)改革最終要達(dá)到的公共醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)和醫(yī)療部門商業(yè)化目標(biāo)缺乏明確的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)化是在財(cái)政投入?yún)T乏的被動(dòng)局面下做出的決策；而另一方面，完全應(yīng)該由政府部門負(fù)責(zé)的醫(yī)療保障體制建設(shè)迄今為止成果寥寥。

可以說，將醫(yī)療改革的失敗統(tǒng)統(tǒng)歸咎于市場(chǎng)化，是在回避政府部門管制不力的責(zé)任。

醫(yī)改得的到底是“哪國(guó)病”？

醫(yī)改摘要從結(jié)論上支持了近幾年以香港學(xué)者王紹光為代表的“中國(guó)醫(yī)療體制患上美國(guó)病”的判斷。持此看法的學(xué)者所列舉的證據(jù)主要是：一，衛(wèi)生支出費(fèi)用中政府所占比例低；二，沒有全民基本醫(yī)療服務(wù)；三，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重；四，醫(yī)療公平性較差；五，醫(yī)療救濟(jì)制度效果不佳。

但如果把中美兩國(guó)的醫(yī)療體制放到顯微鏡下細(xì)細(xì)比較，那么“美國(guó)病”之說很可能就是誤診了。美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以劃分為三類。一類是非營(yíng)利性私立醫(yī)院，這類醫(yī)院的特點(diǎn)是開辦主體社會(huì)化(一般是由宗教團(tuán)體和慈善機(jī)構(gòu)開辦)；第二類是營(yíng)利性私立醫(yī)院，由私人企業(yè)或組織開辦；最后一類是由聯(lián)邦、州和地方政府開辦的公立醫(yī)院。截至1995年，這三類醫(yī)院分別占到美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的56%、19%和25%。而中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)目前90%以上為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正有一定規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)院在全國(guó)不過1600家左右，這其中能被納入“醫(yī)保”指定醫(yī)院的只占5%。從這個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)比來看，美國(guó)的醫(yī)療體系是典型的社會(huì)辦醫(yī)院，而中國(guó)則是典型的政府主導(dǎo)。

衛(wèi)生支出費(fèi)用中政府所占比例，美國(guó)雖然較其他發(fā)達(dá)國(guó)家為低，但仍超過40%，遠(yuǎn)高于中國(guó)的17%。美國(guó)雖然是工業(yè)化國(guó)家中惟一不提供全民基本醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家，但是美國(guó)的強(qiáng)制性住院醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面相當(dāng)寬，因?yàn)樵谡呱献龅搅似髽I(yè)廣泛參保，加之發(fā)達(dá)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，所以只有15%左右的美國(guó)人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，超過70%的美國(guó)人仍能得到滿意的醫(yī)療服務(wù)。在衡量衛(wèi)生指標(biāo)的諸多選項(xiàng)中，美國(guó)在大病治愈5年以上存活率方面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的英國(guó)等國(guó)。相比之下，醫(yī)改摘要中披露的目前中國(guó)城鎮(zhèn)人口有近50%沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村高達(dá)八成農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)，實(shí)在無法與美國(guó)的醫(yī)療體制同日而語。相應(yīng)的，如果比照在美國(guó)作為醫(yī)療保險(xiǎn)之外補(bǔ)充的貧困人群醫(yī)療救助，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式反倒成了補(bǔ)充方案。

對(duì)比中美兩國(guó)的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，情況也是大相徑庭。雖然直觀感受上，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)于普通人來講意味著不輕的支出負(fù)擔(dān)，但美國(guó)極少出現(xiàn)有病沒錢就醫(yī)的情況，而今年衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應(yīng)住院不住院。

表面上，中國(guó)實(shí)施的統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)與美國(guó)的管理醫(yī)療(Managed Care)模式很相像，但是在協(xié)調(diào)投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司三方利益上，美國(guó)的管理醫(yī)療模式作用要顯著得多。醫(yī)改摘要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度著墨不多，然而這卻是醫(yī)療體制中如何有效利用市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)鍵。以現(xiàn)在頗受好評(píng)的英國(guó)NHS(國(guó)民保險(xiǎn)制度)模式為例，其全民免費(fèi)醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向公民免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)，由政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。NHS面臨的一大困難就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與政府機(jī)構(gòu)談判醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，存在著極大的道德風(fēng)險(xiǎn)，即由于不存在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)所能提供的價(jià)格信號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有夸大醫(yī)療費(fèi)用的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)，從而導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用的不斷上漲，政府財(cái)政壓力越來越大。相對(duì)的，在美國(guó)的管理醫(yī)療體制下，投保人接受醫(yī)療服務(wù)，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不同于政府的地方在于，前者有足夠的激勵(lì)去壓低醫(yī)療費(fèi)用，以保證其自身的盈利，投保人因此受惠。中國(guó)的現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)療檢查費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的高價(jià)，和保險(xiǎn)公司作為議價(jià)方的缺位關(guān)系很大。

醫(yī)改摘要發(fā)布后，飽受批評(píng)的醫(yī)改顯現(xiàn)的諸多弊端，只能說是貌似“美國(guó)病”。事實(shí)是，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，不僅沒有能達(dá)到廣泛覆蓋城鄉(xiāng)