醫(yī)療體制改革中的政府職責(zé)及其干預(yù)方式(下)
文/顧昕

政府職責(zé)二：充當(dāng)購買者，約束醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用上漲

醫(yī)療保障體系的首要功能，顧名思義，當(dāng)然是為人民群眾提供醫(yī)療保障，確保人民不會因為支付困難而不去看病。但是，醫(yī)療保障體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。很顯然，當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就可以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的購買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。在很多國家的醫(yī)療改革中，政府充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)籌資者（無論是通過稅收還是社會保險）的職能與政府充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)購買者的職能區(qū)分開來，已經(jīng)成為一個重要的措施。

在衛(wèi)生政策的研究中，醫(yī)療服務(wù)購買者與服務(wù)提供者的關(guān)系是一個重要的研究維度。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）在1992年發(fā)表了一份研究7國醫(yī)療體制改革的報告，提出了一套根據(jù)購買者模式與支付方式不同而構(gòu)造出來的類型學(xué)（參見圖2）。1994年，OECD在一份新的報告中，把這一分析框架的運(yùn)用范圍擴(kuò)展到17個國家。根據(jù)這一類型學(xué)，醫(yī)療體制從邏輯上被分為8種理想類型，但是強(qiáng)制自付模式在現(xiàn)實世界中不可能存在。世界任何一個國家的醫(yī)療體制，要么為剩余7種理想類型中的一種所主宰，要么是其中若干種的組合(OECD 1994)。

在中國，對于65％沒有任何醫(yī)療保障的民眾來說，醫(yī)療體制的特征為自愿自付模式。對于城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的參加者來說，公共報銷模式占據(jù)主導(dǎo)地位；而公共契約模式只適用于那些少數(shù)享受公費(fèi)醫(yī)療的人。換言之，我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的大多數(shù)受益者，在醫(yī)療服務(wù)點尋求醫(yī)療服務(wù)時，大多必須繳納全額或者大部分醫(yī)療費(fèi)，然后他們再向醫(yī)保機(jī)構(gòu)尋求報銷。這樣一種做法導(dǎo)致了一個相當(dāng)嚴(yán)重的后果，相當(dāng)一部分醫(yī)療保障的受益者在就醫(yī)時還是加入了自費(fèi)者的行列，他們顯然對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為無從也無力加以約束。這就是說，無論在城市還是農(nóng)村，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度大多放棄了其第三方購買者的職能；醫(yī)保管理者的工作重心在于控制病人，而不是服務(wù)提供者的道德風(fēng)險。與此同時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以高標(biāo)準(zhǔn)而不是最低標(biāo)準(zhǔn)來核定定點服務(wù)點的做法，也引導(dǎo)病人向醫(yī)療服務(wù)遞送體系的高端集中，為費(fèi)用上漲推波助瀾。

實際上，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度未能很好地履行醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，在很大程度上是現(xiàn)行醫(yī)療保障政策中曖昧不清的制度安排所致。很多城市有關(guān)基本醫(yī)保的文件也提出了實施醫(yī)保中心與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及藥店直接結(jié)算的意見，但是其著眼點在于方便人民群眾（不讓人民群眾為報銷而奔波）。最近，北京市的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)開始委托各社區(qū)的社會保險所代理醫(yī)保報銷事務(wù)，也是為了免去民眾為報銷而奔波之苦。但是，這些改革，雖然用心良苦，但卻未能抓住根本。

根本的改革措施在于取消報銷制，代之以完全的預(yù)付制。在參保之后，民眾在醫(yī)療服務(wù)點只需繳納自付的部分即可。大部分醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)該由醫(yī)療保障管理者直接向服務(wù)提供者支付。這樣一來，醫(yī)保機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，同時還能完全避免面對上億病人的報銷之累。換言之，就中國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系而言，應(yīng)該從公共報銷模式向公共契約模式轉(zhuǎn)型。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)必須要做的是同醫(yī)療服務(wù)提供者訂立契約，其中前者可以在契約中采納各種支付手段（例如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等等）的組合，來引導(dǎo)后者在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡。

公共契約模式的實施，當(dāng)然需要一定的交易成本，因為訂立契約本身并不是一個免費(fèi)的過程。事實上，在西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療保障的管理者大多雇傭一批衛(wèi)生政策和醫(yī)療方面的專家，系統(tǒng)搜集醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)行為，定期進(jìn)行全面的分析，從而能夠不斷地修訂合同，以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)提供者的費(fèi)用意識。正是因為在費(fèi)用節(jié)省方面的受益高于訂立契約的交易成本，歐洲國家的醫(yī)療體制有向公共契約模式趨同之勢。

對于中國來說，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)以預(yù)付制取代報銷制，還能帶來一個額外的好處，即為醫(yī)療保障制度走向省級統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。目前，我國城市基本醫(yī)保是市級統(tǒng)籌，而農(nóng)村新型合作醫(yī)療是縣級統(tǒng)籌，風(fēng)險共分的攤子太小。事實上，近年來已經(jīng)有一些城市出現(xiàn)了當(dāng)年基金收不抵支的情形。如果我們的醫(yī)保機(jī)構(gòu)不必操心為千千萬萬民眾報銷的事宜，而只需面對數(shù)量有限的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，那么提供統(tǒng)籌層次也就順理成章。更何況，各省的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也不一定非要同各種醫(yī)療服務(wù)提供者一一進(jìn)行談判；實際上，不同類型的醫(yī)療服務(wù)提供者完全可以組成協(xié)會，同醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體談判。在這方面，德國模式的經(jīng)驗值得借鑒。德國的醫(yī)療保障體系是分散化的社會保險制度。強(qiáng)制性的社會保險由上千家“疾病基金”管理，而這么多家疾病基金如果同成千上萬的醫(yī)療服務(wù)提供者一一談判，無疑會耗費(fèi)大量交易成本。事實上，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)購買契約的談判，是在疾病基金協(xié)會和若干醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)會之間展開的。省級統(tǒng)籌的確立則可以進(jìn)一步為醫(yī)療保險的跨地區(qū)可流動性提供條件。很多現(xiàn)行醫(yī)保制度中的問題都可以迎刃而解。

政府職責(zé)三：充當(dāng)規(guī)劃者或資源配置者，建立健全的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

前文已述，醫(yī)療服務(wù)的市場化并不是導(dǎo)致“看病貴”、“看病難”的根本原因。當(dāng)有關(guān)論者和決策者糾纏于醫(yī)療服務(wù)市場化與其費(fèi)用上漲的關(guān)系之時，中國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的一大重要問題，即初級醫(yī)療服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)缺乏制度化的分工，反而沒有引起人們的高度重視。換言之，我國醫(yī)療服務(wù)遞送體系存在一個重大的制度缺失，即缺乏一種守門人（gatekeeper）的機(jī)制，非急診病人可以直接到本來應(yīng)該提供二級醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院去尋求初級醫(yī)療服務(wù)。與此相對應(yīng)，我國的全科醫(yī)生（GPs）以及全科醫(yī)療服務(wù)（general practice）還是一個新鮮事務(wù)，不僅數(shù)量少、服務(wù)質(zhì)量普遍較低、本身在醫(yī)療服務(wù)體系中的定位不清，而且不為民眾所了解。

毫無疑問，我國醫(yī)療服務(wù)遞送體制中初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的缺失，尤其是全科醫(yī)生的缺失，自1990年代中期以來受到衛(wèi)生部門的重視。1997年1月公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》，明確提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略構(gòu)想。這一構(gòu)想把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)確定為初級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的骨干組織；是全科醫(yī)生和全科護(hù)士的主要（甚至是唯一的）工作場所；其功能是提供所謂“六位一體”的服務(wù)，即融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育為一體的服務(wù)；其特征是提供有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)；其宗旨是解決社區(qū)主要的衛(wèi)生問題，滿足社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求。

可以說，這種制度設(shè)計考慮到我國的國情。國外通行的全科醫(yī)生獨立開業(yè)，也就是俗稱的“家庭醫(yī)生”，對于我國民眾來說相當(dāng)陌生。如果盲目照搬，很有可能會產(chǎn)生適應(yīng)不良。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相對而言應(yīng)該是一種有較高效率和較好經(jīng)濟(jì)性的衛(wèi)生服務(wù)模式。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠積極開展社區(qū)衛(wèi)生狀況調(diào)查，了解社區(qū)居民的健康狀況，明確社區(qū)主要健康問題和服務(wù)需求，做出社區(qū)診斷，提供基本衛(wèi)生服務(wù)，把群眾基本衛(wèi)生問題解決在社區(qū)，并且向社區(qū)管理部門提出改進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生的建議并作技術(shù)指導(dǎo)，改善社區(qū)公共衛(wèi)生狀況，這樣就可以更有效、更經(jīng)濟(jì)地提高群眾健康水平，降低社會整體的醫(yī)療支出水平。

但是，客觀的現(xiàn)實并沒有同主觀的愿望相吻合。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展并不迅速。根據(jù)到目前為止可以獲得的最新統(tǒng)計數(shù)字，到2003年底全國各地都建立了一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括中心和站），其中大多數(shù)為國有和集體所有制。如果我們以每百萬市區(qū)人口所擁有的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)作為一項指標(biāo)來衡量其發(fā)展?fàn)顩r，那么2003年各省的統(tǒng)計數(shù)字表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋面還相當(dāng)窄（參見圖3），即使是在衛(wèi)生資源條件較好的大城市如上海、北京和天津，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)都太少了。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的利用率較低。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價格固然相對便宜，但其服務(wù)水平普遍比較低，也就是所謂“檔次較低”的問題。

由于發(fā)展程度較低并且在同各級醫(yī)院的競爭中處于不利的地位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有成為城市初級衛(wèi)生服務(wù)的骨干，更談不上扮演守門人的角色。從另一個角度來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有被賦予守門人的角色，甚至在很多地方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)依然不能成為醫(yī)療保險的定點服務(wù)點。這些游戲規(guī)則影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實現(xiàn)穩(wěn)定的利用率，從而也影響了其提升自身能力的能力。這的確是雞和蛋孰先孰后的問題。

因此，就我國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的改革上，政府的重大職責(zé)之一就是扮演規(guī)劃者的角色，大力推動社區(qū)衛(wèi)生體系的發(fā)展壯大。值得注意的是，一些“反市場化”的論者就國家衛(wèi)生資源的分配問題，也就是本文這里所關(guān)注的政府如何扮演好規(guī)劃者角色的問題，提出了“抓小放大”的思路，即國家應(yīng)該把有限的資源更多地配置到初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是在等級高的大醫(yī)院上花大錢。這一點是“反市場化”思路中的睿識之一（國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組 2005）。但是，鑒于國家資源有限，國家能夠“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是讓大醫(yī)院進(jìn)一步走向市場，通過吸收民間資本發(fā)展壯大。至于民間資本以營利性還是非營利性的方式進(jìn)入，國家完全可以通過制度建設(shè)和政策安排加以引導(dǎo)。可是，“反市場化”論者們對于醫(yī)療服務(wù)市場化大加鞭撻，對于公立醫(yī)院民營化更是反感，那么他們究竟要把大醫(yī)院放到哪里去呢？

論及政府扮演資源配置者的角色，另外一個流行的思路是國家出資建立公立的慈善醫(yī)院，控制其醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)以及藥品價格，專門為低收入者服務(wù)。這就是所謂“社會公益派”的主要建議之一。但是，這一思路有很多含混之處。其一，在任何一個特定區(qū)域，政府究竟應(yīng)該設(shè)立幾個慈善醫(yī)院呢？如果太少，而且低收入者居住分散的話，慈善醫(yī)院如何專門為低收入者服務(wù)呢？其二，如果很多，其分