文/ 廖新波

醫療衛生體制改革的社會背景

我國改革開放20多年來，各種成份的所有制經濟都得到了飛速的發展。目前我國人均GDP已達1000美元，經濟社會發展進入一個關鍵時期。從國際發展經驗來看，對于一個經濟起飛的國家，這個關鍵時期，往往是產業結構快速轉型、社會利益格局劇烈變化、政治體制不斷應對新型挑戰的時期，這一時期既充滿機遇、又面臨著各種社會風險。

審視我國當前的社會現狀，我們發現長期以來的以GDP經濟增長為主要目標的經濟建設型模式，由于忽視了社會協調發展，導致社會結構發生巨大變化，城鄉“二元結構”嚴重，新生弱勢群體日益壯大，有人甚至稱之為“二元斷裂”，所有這一切嚴重影響著我國的繁榮穩定和可持續發展。

社會結構的變化

2002年前的《當代中國社會階層報告》發現，改革開放以來，中國社會已經分化為十大階層：國家與社會管理者階層、經理人員階層、私營企業主階層、專業技術人員階層、辦事人員階層、個體工商戶階層、商業服務人員階層、產業工人階層、農業勞動者階層、城鄉無業、失業、半失業人員階層。一個現代化社會階層結構雖然已在中國形成，但這個現代化階層結構還是雛形，還不是一個公平、開放、合理的現代社會階層結構，某些結構性因素存在引發社會危機的危險。就結構形態而言，目前中國社會階層結構還只是一個中低層過大，中上層有所發育但還沒壯大，最上層和底層都比較小的“洋蔥頭”型結構 ；而城鄉結構的矛盾在于已有的“二元結構”更一步加深，現在城市人均可支配收入的水平與農民人均純收入的水平相比，平均相差在20年以上。繁華大都市與西部鄉村的差距，更是在50年以上。農村的社會保障體系幾乎失去功能。

從經濟發展和社會穩定的角度來看，必須讓中間階層壯大起來。這是各國的發展結果所證明了的。反例則如拉美國家，雖然人均GDP一度達到五六千美元，但社會結構還是啞鈴型的或者金字塔型的，這種社會結構，一旦有風吹草動經濟立刻倒退。韓國是中產階層發達的一個社會，席卷東南亞的金融危機發生時韓國中產階層甚至都把金銀首飾都拿出來捐獻給國家。因為中產階層希望社會穩定、經濟穩定。對比韓國，其他國家到現在還沒真正緩過氣來。

經濟全球化背景下的弱勢群體

弱勢群體主要是指一批收入較低、生活困難，社會資源短缺，在社會競爭中處于弱勢地位，并缺乏相應發展潛能的人群。在我國，目前主要包括殘疾人員、下崗失業人員、城鄉貧困人口、部分老齡人口以及少數臨時遭遇災禍的人員等。改革開放所進行的資源重組帶來的一個重大變化就是社會分化程度進一步拉大，這一變化在全球化的背景下又得到了進一步的強化和凸現，形成了一個具有相當規模的新生弱勢群體。

農民的“弱勢”特征在全球化背景下將逐步顯露。改革開放的前十多年，農民的總體生活狀況得到了巨大改善，但到改革開放步入中期以后，農村改革成就的能量已基本釋放完畢，尤其是鄉鎮企業似乎已到了強弩之末。加上進入WTO之后，我國農副產品市場將逐步放開，糧食等農副產品的全球競爭力十分有限，農民的農業收入將大大降低，農民的“弱勢”特征必將顯露出來。

城鎮新生貧困群體將有進一步擴大趨勢。除了原有的城鎮“三無人員”以外，其成分主要包括城鎮新的待業人員、下崗失業人員、效益欠佳企業的職工及部分離退休職工和他們的贍養人口。在全球化趨勢下，我國企業將面臨更加嚴峻的挑戰，尤其是傳統的制造業和新興的金融、貿易等服務性行業都將被迫參與到全球性的競爭中去，這對長期以來習慣于在有限市場競爭中生存的中國企業來說，無疑是一次巨大的考驗，許多企業由于經驗不足和準備不夠將會陷入倒閉的危險。

處于邊緣狀態的城市農民工生活狀況也日益令人擔憂。數量較多的城市農民工是一個具有“城市人”與“農村人”雙重身份的特殊群體，他們既是農民向工人的“過渡人”，也是村民和市民的“中介人”，同時又是一個既難被傳統農民認同，又難被城市居民接納的“邊緣人”。他們報酬低、職業和生活缺乏制度化的保障、沒有固定的居所，沒有城市居民的最低生活保障。到目前為止，這個群體已經達到上億人的規模，事實上已構成了城市社會特有的“二元結構”中的“一元”，成為城市社會特別應當關注并加以保護的一個新生群體。隨著全球化的不斷推進和我國全面進入WTO，這些新生的弱勢群體且無論是數量上還是程度上，都將會在原有的基礎上繼續擴展和深化。

就這部分弱勢群體的醫療需求而言，由于收入低，普遍沒有任何醫療保障，因而他們的看病行為完全是自費，醫療衛生服務的不公平性在他們身上有著標志性的體現。

針對這一變化，政府的責任應以完善社會政策為重點，增強社會的減震機制，增進社會的整合，促進社會的發展。醫療衛生服務作為社會政策的一個重要內容，關系到國計民生和社會的穩定，關系著全社會人力資本的供給，關系著全社會的可持續發展能力，因此政府部門必須以提高公平性、可及性、高效性為目標進行醫療體制改革，保證“患者有其醫”能夠得到真正實現。

政府的責任與職能定位

醫療服務的“公共產品”屬性問題

醫療服務作為一種特殊的產品，既有其公共品的性質，又具備信息不對稱和道德風險性質，極易產生市場失靈。而市場失靈是無法通過市場機制自我修正的，這一點在我國這二十多年來的實踐中得以了證明。我國醫療服務商業化、市場化的走向，導致了醫療衛生服務公平性差、可及性低、醫療費用高等一系列后果，如今“看病難、看病貴”已經成為一個社會的焦點問題。
然而令人難堪的卻是我國醫療衛生服務不僅存在著“市場失靈”，同樣存在著嚴重的“政府失靈”。在我國醫療衛生領域中，政府失靈具體表現為政府管制不到位，一直沒有對公立醫院建立比較好的補償機制，放任醫院多開藥、多檢查、不合理治療、分解收費等以補償損失；不僅沒有加強醫療保障體系的建立，反而導致農村醫療保障體系的崩潰或瀕臨崩潰；隨著醫療衛生服務領域的商業化和市場化加劇，醫療服務的公平性和可及性進一步下降，醫療費用越來越高，看病貴導致“看病難”成為一個嚴重的社會問題等等。

三個難以理解的例子：

l．棄嬰是一個社會問題，應該是民政管理部門的職責，工作好壞是隨著政府職責到位的程度而變化。但是，由于醫院被認為“慈善”機構，棄嬰者經常把他棄放在醫院的視野范圍內，希望給予收留。事實上，醫院也“如數全收”。當醫院把他治療好送到孤兒院的時候，醫院還得支付“安家費”給孤兒院。醫院成為政府的一個行政部門了！

2．無人認領的尸體。當交通事故或其他惡性案件的傷者被送到醫院后，由于搶救（或治療）無效死亡，尸體送到殯儀館，醫院還得支付停尸費和冷藏費。當然這種現象不一定概括全社會，但可見政府缺位和行政錯位之一斑。

3．質監部門到醫院來驗設備，一臺80元買來的血壓計，他們驗一次要40元檢驗費，高達價格的50%，原來政府交費時才4元，近年變為醫院自已買單就成40元，每年一次。這僅是“小意思”。更令人不解的是，某醫院的高壓氧倉經質監部門檢查后的一個月發生爆炸，這個責任居然沒有人可以承擔。

或許各國政府都會意識到，醫療衛生政策會直接影響社會的穩定和執政黨的根基，我國政府也應該清楚地認識到目前醫療衛生領域同時存在著市場失靈和政府失靈現象，直接導致了醫療衛生服務公平性差、可及性低、醫療費用高局面的出現，以致于社會矛盾明顯，許多社會群體看不起病。在這一段改革時期中，政府或許看到以上問題，也采用了一系列“深化”改革的“辦法”來改善這種現狀，但都沒有從醫療衛生的“公共產品”屬性出發進行政策的探討，反而越來越偏離公益方向，將改革擰向商業化和市場化，對醫療衛生的投入比例相對下降，沒有通過加強公共供應的方式提供醫療衛生服務，減弱由“消極外部效應”所致的市場失靈，對社會資源進行再分配，促進醫療衛生服務的公平性和可及性。

“和諧社會”理論和“公共服務型政府”理論

“和諧社會”是任何體制國家和執政黨都要考慮的問題，黨的十六屆四中全會提出了構建社會主義和諧社會的目標和任務。對于任何一個社會來說，“和諧社會”就是社會中的全體人民各盡所能、各得其所而又和諧相處的社會。 “和諧社會”更關注人們社會權利的實現，更關注公平與公正。

我們認為由于社會發展的不平衡造成不和諧狀態是不可以通過市場機制實現的，政府的責任不是通過市場化來提高醫療服務機構的運行效率，應該重點放到公平與效率并重上來，以保證醫療服務的可及性為前提，優化醫療資源在不同區域、不同群體之間的分配，健全衛生保障體系，解決人民群眾最根本的健康安全需要。

當前有一種傾向認為，對于我國醫療體制改革過程中出現的一些問題，如有失社會公正與公平等，是由于我國的市場化改革和市場化不到位造成的，認為只要市場改革和市場化到位了，我國的一切問題就解決了。對此，我認為，單純靠經濟政策并不能搞好我國醫療衛生體制改革，不能實現全面建設小康社會的目標，也不可能成功地建設一個健康和諧的社會。在進入新的歷史時期和全面貫徹黨中央提出的經濟社會協調發展戰略過程中，我們必須重視社會政策，并給予社會政策一定的空間和地位。醫療衛生服務作為一項重要的社會政策，關系到國計民生和社會穩定，在政府轉變職能日益成為社會關注的現狀下，筆者擬探討一下“公共服務型政府”理論所具有的現實意義與價值。

“公共服務型政府”強調政府應具備四項職能：經濟調節職能、市場監管職能、社會管理職能和公共服務職能。溫家寶總理就認為，社會管理職能和公共服務職能雖然是政府極為重要的職責，但恰恰是目前政府最為薄弱的環節。

根據“公共服務型政府”理論，目前我國的醫療衛生體制的改革，應該以滿足人們日益快速增長的醫療衛生的公共需求為目標。改變我國醫療