文/ 廖新波

醫(yī)療體制改革中政府的責(zé)任和職能定位

通過以上對于我國社會結(jié)構(gòu)和矛盾的分析，基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，在構(gòu)建我國“和諧社會”的大思路下，借鑒西方行政學(xué)政府的精髓，我認(rèn)為，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府應(yīng)該切實履行其應(yīng)有的責(zé)任至關(guān)重要。

醫(yī)療體制改革中政府的責(zé)任

主要說來政府的責(zé)任應(yīng)包括以下幾個方面：

第一，政府的責(zé)任并不簡單，政府所關(guān)心的不只是市場，他們還應(yīng)該關(guān)注憲法法律、社會價值觀、政治規(guī)范、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及公民利益。官員既不是簡單地對政治官員負(fù)責(zé)，也不應(yīng)像企業(yè)家那樣，其工作績效的評估主要應(yīng)從效率、成本－收益以及對市場的回應(yīng)性等方面進行。政府應(yīng)該明確以下三個問題：（1）政府為什么而負(fù)責(zé)？（2）政府對誰負(fù)責(zé)？（3）怎樣才能最好地保證那種責(zé)任？我國政府在醫(yī)療體制改革過程中必須回答好這三個問題。首先，政府為什么而負(fù)責(zé)？我認(rèn)為，政府是人民的政府，在醫(yī)療體制改革過程中應(yīng)該為人民的社會的權(quán)利、健康權(quán)利負(fù)責(zé)，政府應(yīng)該致力于提高人民的身體健康，使人們看得起病，人們能方便、及時得到醫(yī)療救助。其次，政府對誰負(fù)責(zé)？答案是肯定的，政府應(yīng)該對每個公民負(fù)責(zé)。也就是說政府有義務(wù)和責(zé)任保證每個公民的社會的權(quán)利和健康的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)要體現(xiàn)出公平性和可及性，讓人們的健康有保障，使人們能安居樂業(yè)。最后，怎樣才能最好地保證那種責(zé)任呢？這也是最關(guān)鍵的一個問題。

要回答好這個問題，政府應(yīng)該對醫(yī)療服務(wù)的社會政策本質(zhì)有深刻的認(rèn)識，對醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性有深入的分析，對我國構(gòu)建“和諧社會”理論的歷史背景和社會背景及內(nèi)容有實事求是的領(lǐng)悟。

第二，政府應(yīng)該重視社會政策，多從社會角度考慮、制定和完善社會政策，強化對社會政策的社會科學(xué)研究，由社會政策導(dǎo)向社會立法的研究。社會政策的實質(zhì)是國家與市場的關(guān)系，是政府面對市場失靈創(chuàng)造出的一種治世良方和減震機制。社會政策的作用是通過一系列政府和社會手段實現(xiàn)社會公平與公正。政府應(yīng)該清楚地認(rèn)識醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項重要的社會政策，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該立足于“公平”和“權(quán)利”。 政府應(yīng)該把制定完善的社會政策和化解經(jīng)濟發(fā)展中的社會矛盾，作為提高我們黨的執(zhí)政能力的一個重要方面來理解。為了建立有效的社會政策，首先要使社會政策集中在政府關(guān)注的公共福利活動，實現(xiàn)社會控制以保障滿足社會需求這一社會行政傳統(tǒng)上；其次，要把社會政策從社會行政傳統(tǒng)中釋放出來，但是其主要努力方向是強化經(jīng)濟政策和經(jīng)濟機制的自發(fā)作用；再次，轉(zhuǎn)向需求的社會合作機制，即政府、企業(yè)與社會部門之間需要建立一種合作互動的良性關(guān)系，以緩解社會矛盾，適應(yīng)日益多樣化的社會需求。

第三，政府應(yīng)該清楚地認(rèn)識我國醫(yī)療體制改革與構(gòu)建“和諧社會”的關(guān)系。我國社會結(jié)構(gòu)分化明顯，社會“二元結(jié)構(gòu)”日益嚴(yán)重，兩極分化的程度已成為一種社會矛盾和危機。“和諧社會”要求我國醫(yī)療體制改革應(yīng)該促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在我國各地區(qū)、各階層、城鄉(xiāng)之間達到一種相對公平、和諧的狀態(tài)。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)以公益性為目標(biāo)，使人們都能相對平等地享受健康保健的“權(quán)利”，這樣的社會才能和諧、安定、健康。

第四，政府應(yīng)該深入研究醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，以便于在醫(yī)療體制改革中更好地保證責(zé)任的實現(xiàn)。對于公共產(chǎn)品，我們不能用自由市場的手段來解決其“外部效應(yīng)”導(dǎo)致的市場失靈，應(yīng)該主要運用有效的政府干預(yù)手段來解決，通過加強公共供應(yīng)的方式提供物品和服務(wù)，同時適當(dāng)運用市場手段來配置資源，提高效率。如果政府不能很好地通過干預(yù)手段來解決醫(yī)療服務(wù)的市場失靈現(xiàn)象，反而同時導(dǎo)致政府失靈的話，那政府的責(zé)任和職能定位肯定出現(xiàn)了偏差。

第五，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府的責(zé)任應(yīng)該是解決目前群眾“看病難、看病貴”的焦點問題，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，提高醫(yī)療資源的效率，降低醫(yī)療服務(wù)價格，健全我國醫(yī)療保障體系。政府責(zé)任主要體現(xiàn)在兩個方面：一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

在籌資方面，首先要確保政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個人疾病風(fēng)險的不確定性及個人經(jīng)濟能力的差異，政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，這是實現(xiàn)社會互濟和風(fēng)險分擔(dān)的前提，也是實現(xiàn)合理干預(yù)目標(biāo)的基本條件之一。

在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經(jīng)驗看，主要有兩種方式：一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實施社會醫(yī)療保險計劃，對國民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國國情，尤其是考慮到中國第二、三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面，一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生及初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向高端集中，這是實現(xiàn)合理干預(yù)重點選擇的基本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性，在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點選擇方面的積極作用；四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價格，確保公眾能得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第六， 政府要明確醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。

首先要明確醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)定位。如前文所述，隨著二十多年的改革開放，我國社會階層分化，新的弱勢群體產(chǎn)生。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的種種弊端導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明顯的不公平性、可及性差、醫(yī)療費用高，老百姓看病難等尖銳的社會矛盾。基于此，我們必須將醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)定位在完善社會政策，保障人們應(yīng)享有的衛(wèi)生健康權(quán)利，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，同時通過提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的運行效率，完善醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)的市場行為，降低醫(yī)療費用。

同時，我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識到，在所有國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，特別是對于中國這樣的發(fā)展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個必須回答的原則性問題是:有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。

因此，目前我國衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)有三種選擇:一是優(yōu)先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

對于中國來說，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可能滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)(廣覆蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩(wěn)定，社會環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病帶來的經(jīng)濟損失，同時也有利于提高人口素質(zhì)，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期，刺激消費并帶動宏觀經(jīng)濟的增長。

其次要明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)應(yīng)該是加強政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能，強調(diào)政府的責(zé)任。針對目前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的醫(yī)療資源總體不足、醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)保覆蓋面太小、醫(yī)療費用上漲過快、政府投入不足等五大導(dǎo)致群眾“看病難、看病貴”的原因，政府應(yīng)該通過調(diào)整醫(yī)療資源配置、強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、明確政府責(zé)任、改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制等措施加強有效干預(yù)。加強公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，提高人民健康水平；提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，真正解決人民群眾看病難、看病貴的問題；完善醫(yī)療保障體制。

醫(yī)療體制改革中政府職能定位

第一，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府職能應(yīng)從“經(jīng)濟建設(shè)型政府”轉(zhuǎn)向“公共服務(wù)型政府”，確立社會目標(biāo)優(yōu)先于經(jīng)濟目標(biāo)的原則，加快完善政府的社會公共管理職能。

我國經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期，政府在發(fā)展經(jīng)濟中的作用十分重要。但是，市場經(jīng)濟發(fā)展到一定階段，隨著社會不確定因素的逐步增多，政府就要強化其公共服務(wù)的職能。在SARS危機之初，政府出現(xiàn)應(yīng)對機制不健全，某些地方和政府部門工作不力，反映了轉(zhuǎn)軌進程中政府職能的現(xiàn)狀，即經(jīng)濟建設(shè)的職能比較強，公共服務(wù)的職能相當(dāng)薄弱。SARS危機告誡我們，政府把自己的主要職責(zé)放到管理社會公共事務(wù)、提供有效的公共服務(wù)方面，才能使社會發(fā)展與經(jīng)濟發(fā)展同步進行，才能夠有效地應(yīng)對各類突發(fā)性公共事件。

二十多年改革開放沒有來得及解決的大量社會問題，這些問題導(dǎo)致相當(dāng)比例的人民群眾感到就業(yè)不安全，收入不安全，養(yǎng)老不安全，社會不安全，構(gòu)成了政府當(dāng)前面臨的巨大社會壓力。保護廣大人民群眾的就業(yè)安全、收入安全、養(yǎng)老安全、健康安全，建設(shè)有效的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，構(gòu)建以弱勢群體為主要服務(wù)對象的社會保障網(wǎng)絡(luò)，完善危機管理制度和危機處理機制，維護整個社會的穩(wěn)定與安全，都是政府應(yīng)當(dāng)提供的公共服務(wù)產(chǎn)品。

第二，改革投資型財政體制，加快公共型財政體制建設(shè)。由于歷史的原因，我國現(xiàn)行財政體制存在結(jié)構(gòu)性缺陷，總體上說，還是一個經(jīng)濟投資型財政體制。社會發(fā)展投入占財政支出的比例沒有明顯增加，有的還有所減少；公益性投資項目中，衛(wèi)生投入所占比例過小。為此，應(yīng)當(dāng)加快建立公共型財政體制，構(gòu)建政府履行公共服務(wù)職能的制度基礎(chǔ)，以保證政府在醫(yī)療衛(wèi)生的投入。

第三