作為一項(xiàng)全新的社會事業(yè)，新農(nóng)合的發(fā)展正面臨著諸多挑戰(zhàn)，理應(yīng)引起各界的高度關(guān)注。只要政府大力應(yīng)對新農(nóng)合所面對的各項(xiàng)挑戰(zhàn)，逐步提高新農(nóng)合對農(nóng)民的吸引力，那么新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性的發(fā)展，甚至藉此在農(nóng)村實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，是完全可以期待的。
　　
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）的試點(diǎn)正在全國范圍內(nèi)如火如荼地展開，其成敗對于新農(nóng)村建設(shè)具有重大的戰(zhàn)略意義。
   
新農(nóng)合是一種自愿性的公立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，由縣政府衛(wèi)生局下設(shè)專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。作為一項(xiàng)全新的社會事業(yè)，新農(nóng)合的發(fā)展正面臨著諸多挑戰(zhàn)，理應(yīng)引起各界的高度關(guān)注。
　　
第一大挑戰(zhàn)：如何應(yīng)對逆向選擇，以實(shí)現(xiàn)較高的參合率。所謂的“逆向選擇”（adverseselection），是指醫(yī)療保險(xiǎn)的投保者為健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群所集中的現(xiàn)象。如果醫(yī)療保險(xiǎn)并不免費(fèi)，那么總有一批自我感覺健康狀況良好的人選擇不參加，而健康狀況不佳的人更愿意參加。迄今為止，各試點(diǎn)地區(qū)為了動員廣大農(nóng)民參合，可謂出盡法寶，甚至在不少地方還出現(xiàn)了強(qiáng)制動員、干部墊付等諸多“不規(guī)范”的做法。筆者在農(nóng)村地區(qū)從事實(shí)地調(diào)查的過程中，不少新農(nóng)合的管理干部抱怨說，為了征繳者人均10元的參合費(fèi)，地方政府花費(fèi)的宣傳動員費(fèi)用更多，得不償失。
　　
第二大挑戰(zhàn)：保障力度不足。在很多試點(diǎn)地區(qū)，新農(nóng)合的保障水平不高，參合農(nóng)民一旦生病住院，其費(fèi)用一般也只能報(bào)銷30%左右，很多地方甚至更低。這就意味著即使參加了新農(nóng)合，農(nóng)民在看病時(shí)基本上還是自費(fèi)病人，頗有一些參合者感覺參合無濟(jì)于事。解決這個(gè)問題，歸根結(jié)底還是要提高新農(nóng)合的籌資水平，一般而言至少要提高到當(dāng)?shù)厝司t(yī)療花費(fèi)水平的70%。醫(yī)療保險(xiǎn)的研究表明，為參保者提供百分之百的保障是不經(jīng)濟(jì)的、沒有必要的，因?yàn)閰⒈Ｕ咴跊]有任何支付壓力的情況下有可能會“無病呻吟”、小病大看。這就是所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”（moralhazard）問題。為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)，要求參保者在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)自付一部分費(fèi)用是必要的，30%的自付率足以遏制這一問題。
　　
第三大挑戰(zhàn)：公共財(cái)政的健全。目前新農(nóng)合的籌資大頭來自政府補(bǔ)貼，而政府補(bǔ)貼是由多級政府分?jǐn)偟模患词故侵醒胝挥柩a(bǔ)助的東部地區(qū)，新農(nóng)合的補(bǔ)貼也是由多級地方政府分?jǐn)偟摹Ｒ虼耍嗉壵g如何建立制度化的新農(nóng)合專項(xiàng)補(bǔ)助金制度，乃是規(guī)范化政府間轉(zhuǎn)移支付制度的重要一環(huán)。
　　
比如，上級補(bǔ)助金何時(shí)發(fā)放？目前的一般做法是上級政府多要求基層政府首先落實(shí)農(nóng)民的參合繳費(fèi)以及本級政府的補(bǔ)貼，然后在檢查核實(shí)之后撥付補(bǔ)助金。然而，由于檢查核實(shí)需要時(shí)間，因此在一些地方上級政府的補(bǔ)助金存在拖欠的現(xiàn)象。筆者2006年6月中旬在四川省富順縣調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該地新農(nóng)合2005年的中央補(bǔ)助金尚未撥付下來，主要是因?yàn)橹醒胝疅o暇進(jìn)行檢查工作。
　　
很顯然，目前的實(shí)際做法不切實(shí)際。面對成百上千個(gè)縣，中央政府檢查核實(shí)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的參合率，其行政成本之高自不待言，而且在很多情況下甚至根本會無力為之。如果中央政府有關(guān)部門能夠根據(jù)客觀的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，在財(cái)政年度之初先行向地方政府撥付一定比例（例如50%）的補(bǔ)助金，然后再通過非衛(wèi)生部門（例如統(tǒng)計(jì)部門）的抽樣調(diào)查進(jìn)行核查后補(bǔ)足補(bǔ)助金的余額，可能會大大降低行政成本，而且也能為地方落實(shí)新農(nóng)合工作提供方便。
　　
另一個(gè)問題是，新農(nóng)合的運(yùn)作成本誰來承擔(dān)？由于新農(nóng)合是自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)，而且目前普遍存在保障力度不高因而缺乏吸引力的問題，因此宣傳動員組織工作是不可或缺的。而且，新農(nóng)合本身的運(yùn)作，尤其是基金的管理和監(jiān)督，也需要人力物力。但是，所有這些運(yùn)作成本，目前一般均由地方政府，尤其是負(fù)責(zé)具體實(shí)施的縣政府來埋單，而縣政府財(cái)政苦樂不均的情況相當(dāng)嚴(yán)重，財(cái)力不足的縣自然感到無力落實(shí)新農(nóng)合的工作。筆者在實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一些地方新農(nóng)合基金管理的監(jiān)督委員會成員完全是在義務(wù)勞動，其工作質(zhì)量和可持續(xù)性相當(dāng)令人憂慮。
　　
第四大挑戰(zhàn)：制度設(shè)計(jì)。在具體的制度設(shè)計(jì)上，最為參合者關(guān)注的是報(bào)銷程序。在新農(nóng)合試點(diǎn)的前兩年，最為流行的做法是讓參合者在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納全額醫(yī)療服務(wù)，然后再向新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)尋求報(bào)銷。可以說，這一報(bào)銷制模式弊端叢生。首先，農(nóng)村中相對貧窮的參合者可能因?yàn)闊o力交付全額醫(yī)療費(fèi)用而放棄就診，這樣他們也就無從報(bào)銷，由此有限的新農(nóng)合報(bào)銷者為農(nóng)村中富裕人群所集中，從而帶來了社會不公平的問題。第二，如果報(bào)銷地點(diǎn)在縣城，那么對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的參合者來說，舟車勞頓之苦不說，其費(fèi)用也是額外的開支。第三，由于參合者是以單個(gè)消費(fèi)者的身份出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，因此他們沒有能力制約醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)過度消費(fèi)的行為，無法制約醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，最后會給新農(nóng)合形成支付壓力。
　　
關(guān)于新農(nóng)合服務(wù)遞送的具體制度設(shè)計(jì)，許多地方自發(fā)地推出了一些調(diào)適性的改革，以更加人性化的方式盡可能地滿足參合者的需要。根據(jù)筆者自己的調(diào)查以及大量研究文獻(xiàn)的總結(jié)，主要的調(diào)適性改革有二：一是下放報(bào)銷管理，一般是下放到所謂的“中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院”，為參合農(nóng)民提供方便；二是在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供減免，參合者只需支付自付部分（盡管自付比重還較高）。
　　
當(dāng)前，新農(nóng)村建設(shè)已經(jīng)成為各地政府的當(dāng)務(wù)之急，而社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展已經(jīng)成為各地政府的新施政理念，所有這些無疑為新農(nóng)合的大發(fā)展提供了良好的環(huán)境。只要政府大力應(yīng)對新農(nóng)合所面對的各項(xiàng)挑戰(zhàn)，逐步提高新農(nóng)合對農(nóng)民的吸引力，那么新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性的發(fā)展，甚至藉此在農(nóng)村實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，是完全可以期待的。