公益性是《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》為公立醫(yī)院改革確定的航標。征求意見稿提出，要推行公立醫(yī)院改革試點，那么，公立醫(yī)院改革試點的內容是什么？公益性的概念如何界定？其公益性又如何體現、如何實施？公立醫(yī)院改革的復雜性、艱巨性和特殊性表現在哪些方面？各級各類公立醫(yī)院的公益性有沒有各自的側重點？本報邀請部分專家對此進行討論。

呼喚醫(yī)院國有資產“代理人”

江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院院長  易利華

醫(yī)院資產所有權、經營權、決策權的界定與歸屬是公立醫(yī)院改革的一個核心問題，雖然它還沒有被真正從實踐層面觸及，但其對推行公立醫(yī)院改革試點，強化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管，積極探索公立醫(yī)院建立現代醫(yī)院管理制度具有現實的意義。

法人治理結構是現代醫(yī)院管理制度中最重要的組織架構。醫(yī)院理事會則是醫(yī)院法人治理結構的重要組成部分。在法人治理結構的框架下，理事會是通過一定條件產生的理事所組成的，對公立醫(yī)院國有資產所有者而言，理事會是受托者，是醫(yī)院國有資產的代理人。

建立醫(yī)院理事會應當是公立醫(yī)院改革試點的內容之一：

可以進一步發(fā)揮法人治理作用

建立公立醫(yī)院法人治理結構，其內容：一是政府以出資人的身份與醫(yī)院建立明確、規(guī)范的產權關系；二是公立醫(yī)院逐步建立和完善法人治理結構，使之成為自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實體。

出資人醫(yī)院授予其經營管理的財產享有獨立支配權，是經營權與法人制度的結合。醫(yī)院作為財產的經營者，是獨立的經營實體，依法享有法人財產權，包括出資人投資形成的全部法人財產的占有權、使用權、處置權和收益權。通過財產的經營取得經濟收益的權利，并自主決定其收入分配。醫(yī)院以其全部的法人財產，依法自主經營，對出資者的資產承擔保值增值的任務。

可以有效解決醫(yī)院國有資產監(jiān)管缺位

從傳統(tǒng)的政府行政管理向現代醫(yī)院法人治理結構過渡中，一些矛盾和問題相當突出。如何有效地保護國家作為出資人的合法權利，防止國有資產的流失，以避免政府按計劃經濟時代的管理方式對公立醫(yī)院進行過多的行政干預，使公立醫(yī)院真正成為市場經濟中的獨立競爭主體，已成為亟須解決的重要課題。

規(guī)范的法人治理結構是以醫(yī)院法人權益和出資人權益最優(yōu)化為目標的，是醫(yī)院法人、院長與員工在相互獨立、權責明確的情況下，相互制約、相互配合，對醫(yī)院出資人財產、法人財產進行有效使用和管理的組織機制及運行機制。股東大會、董事會、監(jiān)事會和管理層是這套機制中不同利益群體的代表，有著相對獨立的權利與職責，各司其職，各行其道。

可以有效解決上級過度干預，真正實行管辦分開、政事分離

市場經濟體制下，政府在醫(yī)療服務領域中的管理職能應是“掌舵”而不是“劃槳”。要通過“有所不為”達到“有所為”：第一，改變計劃經濟體制下政府出資舉辦醫(yī)院和行政管理醫(yī)院兩者“管辦合一”、“政事不分”的狀況，把政府出資舉辦醫(yī)院、宏觀管理醫(yī)院與醫(yī)院自主管理區(qū)分開來，實現從“辦”為主轉向“管”為主。第二，改變計劃經濟時代“大包大攬”和履行職責過程中“越位、錯位和缺位”的問題。越位的要退出，錯位的要理順，缺位的要加強。要依據“規(guī)范、統(tǒng)一、效能、服務、透明”的原則，加快政府規(guī)制的市場化改革，并按照強化宏觀調控，弱化微觀管理，轉化部分社會職能，發(fā)揮中介組織作用等要求，優(yōu)化衛(wèi)生管理行為，使上級行政部門從原來直接干預、管理醫(yī)院的“教練員”、“運動員”轉變?yōu)椤安门袉T”，形成新的衛(wèi)生行政管理制度和管理機制，改善政府作用。

可以充分發(fā)揮融資平臺作用，有效解決衛(wèi)生投入不足問題

法人治理結構不僅僅是一個內部問題，而且與外部的市場環(huán)境密切相關，外部市場的作用有助于內部形成更好的激勵與約束制度。從目前國家對衛(wèi)生的支出來看，存在明顯不足的情況，而同時資本市場上的優(yōu)質資本由于政策、公立醫(yī)院性質的限制而不能進入。

通過建立公立醫(yī)院法人治理結構，有效吸收部分投資，可以解決投入不足的問題；同時在完善的資本市場上，資本可以自由流動，股東對于醫(yī)院經營狀況，就擁有用資本投票的權力，從而促使醫(yī)院經營者不斷改善經營狀況，爭取更多資本，包括民營資本，實現產權多元化。同時，資本市場的完善，對于股東之間也形成了較強的競爭性，多元化的投資渠道使股東不會過度集中，可以有效防止大股東為了自身利益侵害其他利益主體權益的行為。

可以進一步規(guī)范和完善人事管理及收入分配制度，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院的發(fā)展離不開技術創(chuàng)新和“三高”人才，而技術也是掌握在人才手中，歸根到底，還是人才決定著醫(yī)院的發(fā)展。公立醫(yī)院法人治理結構的建立，可以有效推動人事制度和收入分配制度改革。

人事制度改革可以實行聘用制，按照精簡、效能的原則，鼓勵人員合理流動。按照醫(yī)療服務高投入、高技術、高風險的特點，合理確定工資總額，鼓勵醫(yī)務人員以良好的服務得到較高的報酬，切斷個人收入與醫(yī)療服務的聯(lián)系。

建立新型公立醫(yī)院的個人分配制度，激勵手段可多元化，如工資、獎金、福利激勵（學習、提升）、期權股份等，從根本上杜絕提成、回扣、收紅包等違法違規(guī)行為，嚴禁通過開大處方、亂檢查謀取私利的盲目創(chuàng)收傾向，以緩解看病難、看病貴問題，為建立和諧的醫(yī)患關系提供制度基礎和保障。建立以崗位和職級為基礎、總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不合理的創(chuàng)收機制。建立以工作量、工作效果為考核基礎的規(guī)范化的醫(yī)務人員激勵機制，確保按勞分配，按績付酬，使醫(yī)務人員的工資水平和增長幅度實現公平效率并進，以充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，實現醫(yī)院實業(yè)資本、智能資本和產權資本的同步增長。

當前，在全國各地醫(yī)療衛(wèi)生機構機制改革取得一定成效的基礎上，積極穩(wěn)妥地進行醫(yī)院理事會的探索是非常積極而富有意義的。可以試行兩種理事會的方式，即一是在某一地區(qū)的1~2家醫(yī)院試點，基于醫(yī)院董事會層面的理事會架構，這是新加坡公立醫(yī)院所采取的形式。二是在所有公立醫(yī)院推行基于醫(yī)院管理委員會層面的理事會架構，這是香港醫(yī)管局所采取的形式。這兩種形式各有特點，互為補充，互相促進。

縣級公立醫(yī)院怎樣建如何管

浙江省長興縣衛(wèi)生局  敖新華

近年來，縣級公立醫(yī)院面臨的困難不少。主要問題可概括為五點：1.醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃滯后，建設和管理投入相對不足。2.管理人才缺乏，管理水平不高。3.學科不強，名醫(yī)不多。4.醫(yī)院文化建設薄弱，凝聚力不強。5.醫(yī)患矛盾激化，醫(yī)患關系緊張。

對照 《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》中對推進公立醫(yī)院改革試點提出的意見，結合存在的問題就縣級公立醫(yī)院建設與管理提出以下對策。

1.對縣級醫(yī)院的投入重在強化基礎

要下決心加大對縣級公立醫(yī)院建設和管理投入，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛(wèi)生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。浙江省寧波市的做法值得參考。該市2007年出臺了關于完善縣及縣以上公立機構經濟補助政策的實施意見，在意見里規(guī)定：縣以上醫(yī)院基本建設項目同級財政投入原則上不少于總投入的50%。對已經發(fā)生以及尚在發(fā)生的債務，要研究消化方案，采取政府貼息，逐年安排經費與措施，使其在10年內予以消化。地方政府根據財力出臺相關政策措施，以制度形式確保辦好縣級醫(yī)院。

2.以人才和學科建設為重點促進可持續(xù)發(fā)展

縣級醫(yī)院的發(fā)展很大程度上取決于能否引進、培養(yǎng)有用的高素質人才。首先要建立政策辦法；其次，要科學制定計劃，并長期堅持；第三，合理安排有發(fā)展?jié)摿Α⑺刭|較高的醫(yī)生定期到國內著名醫(yī)院、大學或國外醫(yī)療機構進修提高。

學科建設要提倡差異性，樹立權威性，保持連續(xù)性，保護自覺性。提供差異性就是全縣一般棋，發(fā)展優(yōu)先重點科室，各縣級醫(yī)院形成各自的重點專科，形成競爭互補，防止因同一科目盲目競爭互相拆臺；樹立權威性就是把重點學科做成精品學科在全縣、全市形成一定社會影響，使學科帶頭人成為該領域的技術權威；保持連續(xù)性，一是形成完整的學術梯隊，通過傳幫帶保持學科發(fā)展領先的潛力，維系學科歷史傳承，二是醫(yī)院應該幫助醫(yī)務人員制定職業(yè)生涯規(guī)劃借以不斷培養(yǎng)醫(yī)務人員的自我發(fā)展力；保護自覺性就是要充分應用物質、精神的激勵手段，如提高工資、獎金福利待遇，優(yōu)先職稱晉升，專項科研經費等使學科發(fā)展成為全體醫(yī)務人員的自覺行動。作為主管行政部門的縣衛(wèi)生局要統(tǒng)一規(guī)劃，牽頭抓總，注重調研，加強指導和考核。

3.全面推進人事和分配制度改革

實行全員聘用合同制。實行由身份管理向崗位管理的轉變，由行政任用關系向平等協(xié)商的聘用關系轉變。在確定人員編制范圍內，根據工作需要設置崗位，由科室負責人和應聘職工根據雙向選擇原則，確定聘用人員，由院長聘任、簽訂聘用合同書，明確雙方權利、責任及義務。

加強中層崗位管理，提高管理效能的目標。根據醫(yī)院規(guī)模、職能需要設定崗位，公布聘用條件、責任、權力，可采取本人自薦或聯(lián)合、組織推薦、資格審查、測評、考試（考核）等綜合手段，確定任職人員，簽訂任期目標，實施過程和期末考核。

全面推行“效益優(yōu)先、服務優(yōu)先、質量優(yōu)先、管理優(yōu)先、一線優(yōu)先、兼顧公平”的分配制度政策。實行以崗位工資和效益工資為主要內容的分配形式。現行的國家人員工資體制保留為檔案工資，作為調動、退休等需要時的依據。推行崗位工資制度，即先編崗、再定崗、后競聘。實行按崗定酬、崗薪一致、崗變薪變的新型分配體系。逐步建立“能高能低、重實績、重實效”與整體效益相適應的工資總量動態(tài)調控機制。在工資總量的增長不超過單位整體效益增長的前提下，實行對職工工