十 年 前 便 有 "基 層 醫 療 報 告"， 是 工 作 小 組歷 一 年 多 的 討 論 寫 成 的， 提 出 了 多 項 建 議： 基 層 醫 療 必 須 向 家 庭 醫 學 的 方 向 發 展， 務 求 配 合 世 界衛 生 組 織 的 要 求， 使 基 層 醫 院 走 向 長 期 延 續、 全 面， 及 預 防 為 主， 并 與 醫 藥 聯 系。 多 為 未 生 病 的 老年 人 及 婦 人 診 治， 意 即 多 作 預 防 措 施。 在 職 業 病 方 面， 必 須 使 更 多 的 醫 生 了 解 職 業 病 是 常 見 病，只 要 留 心 注 意， 及 早 發 現 能 給 患 者 很 大 的 幫 忙。 普 及 醫 療 教 育 非 常 重 要， 必 須 增 加 這 方 面 的 力 量。嘗 試 找 些 適 當 項 目， 打 通 普 通 診 所 和 醫 院 治 療 的 隔 膜。

十 年 已 過， 當 年 立 下 不 少 宏 圖， 包 括 一 些 實 際 的 建 議。 可 惜 到今 天， 開 始 實 行 的 只 有 一 兩 項。 老 人 和 婦 人 預 防 疾 病 措 施， 只 有 極 少 的 專 門 診 所。 只 有 糖 尿 病 病人 的 照 顧， 開 始 在 專 科 以 外， 轉 到 合 作 的 普 通 診 所， 同 時 實 施。

至 于 其 他 重 要 的 領 域， 如 廣 泛 開 展 醫 療 教 育、 工 業 衛 生 的 普 及教 育， 及 更 全 面 的 實 施 醫 院 與 家 庭 醫 生 制 度 掛 鉤 合 作， 仍 然 未 見 有 效 的 嘗 試。 如 果 家 庭 醫 生 的 制度 實 踐 得 認 真， 需 要 專 科 照 顧 的 病 人 可 以 轉 送 一 部 分 到 家 庭 基 層 醫 療。 病 床 不 足 的 問 題 因 此 可以 部 分 疏 解， 不 必 完 全 倚 靠 增 加 病 床， 加 建 醫 院 去 解 決 了。

其 他 的 問 題

從 上 面 給 醫 院 管 理 成 敗 的 檢 討， 已 看 得 出 今 天 的 問 題。 如 果 十多 年 來 仍 解 決 不 了 的 老 問 題 仍 然 存 在， 今 天 當 然 更 尖 銳 了。 醫 療 事 故 頻 頻 發 生， 引 起 了 各 階 層 的關 注。 當 事 者 和 管 理 層 沒 有 實 實 在 在 地 解 釋， 卻 把 資 源 不 足、 人 力 薄 弱， 作 為 最 重 要 的 導 論。 十 年來 政 府 醫 療 支 出， 由 8% 增 加 到 12% 以 上， 還 屬 不 夠。 假 定 金 錢 能 解 決 問 題 者，當 然 永 不 言 資 源 足 夠。 醫 療 事 故 頻 生， 除 了 歸 功 于 傳 媒 熱 心 的 報 道、 個 人 權 益 高 漲 之 外， 基 本 上反 映 的 問 題， 是 醫 療 服 務 水 平， 未 有 因 資 源 增 加 而 享 受 相 應 的 提 高 而 已。 把 醫 護 人 員 調 離 公 務 員系 統 的 目 的， 除 了 容 許 他 們 享 受 更 靈 活 的 薪 酬 安 排 之 外， 本 來 希 望 因 此 增 加 對 他 們 的 問 責， 建 立賞 罰 制 度。 可 是， 除 了 前 者 之 外， 醫 護 人 員 主 要 還 享 有 "鐵 飯 碗"。 有 批 評 者 說， 醫 護 人員 放 棄 了 較 低 的 公 務 員 薪 酬， 但 保 持 了 公 務 員 的 心 態， 倒 有 點 道 理。

亞 洲 經 濟 低 迷 發 生 之 后， 政 府 重 新 估 計 各 類 社 會 事 務 的 撥 款，發 覺 若 按 照 過 去 醫 療 經 費 的 急 速 上 升， 到 二 千 年 后， 很 快 便 達 到 24%。 除 非其 他 社 會 事 務， 如 教 育、 房 屋 愿 意 削 減， 否 則 醫 療 項 目 便 需 大 減。 政 府 委 托 哈 佛 大 學 經 濟 學 專 家獻 計， 解 決 支 助 不 夠 的 難 題， 以 后 我 們 會 詳 細 分 析。 有 關 冀 求 引 進 醫 療 保 險， 以 解 決 經 費 不 足 方面， 政 府 面 對 的 難 題， 是 缺 乏 社 會 保 障 的 安 排。 國 民 保 健 應 該 由 社 會 保 障 (按 月 供 款) 而 生。 香 港在 公 元 2000 年 才 引 入 強 制 性 公 積 金 制 度， 根 本 缺 乏 醫 療 保 險 的 計 劃。 要 立 刻 引 進 新 的 融 資 安 排，恐 怕 決 不 容 易。

哈 佛 專 家 報 告 的 影 響

今 天 的 醫 院 服 務， 全 賴 當 年 澳 洲 顧 問 的 建 議。 但 那 不 全 面 的 建議， 帶 來 了 不 全 面 的 改 革。 哈 佛 報 告 集 中 在 融 資 的 安 排 構 思， 忽 視 醫 護 人 員 的 專 業 和 道 德 能 力，同 樣 是 不 全 面 的。 我 們 不 希 望 它 會 帶 來 同 樣 不 全 面 的 發 展。

首 先 分 析 哈 佛 報 告 的 內 容：

哈 佛 經 濟 專 家 被 邀 到 港， 考 察 當 前 醫 療 服 務 情 況， 指 出 問 題，提 出 改 革 建 議。 寫 出 的 報 告， 是 個 有 趣 的 產 物。 首 先， 專 家 的 被 邀 請， 始 自 醫 療 事 故 的 不 斷 發 生，專 家 因 此 對 現 存 的 服 務 質 素， 頗 帶 著 聲 討 的 任 務 感， 不 留 余 地。 政 府 和 管 理 層 方 面， 早 就 關 心 資源 用 得 過 份， 因 此 最 關 心 者 莫 過 于 融 資 的 安 排。 哈 佛 報 告 內 容， 遂 建 立 于 兩 大 方 向 之 上： 其 一 揭盡 醫 療 服 務 瘡 疤， 其 二 給 省 錢 獻 策。 前 者 因 為 缺 乏 深 入 廣 泛 調 查， 道 聽 途 說， 人 云 亦 云 者 接 近 大多 數。 后 者 經 濟 專 家 亦 沒 有 機 會 把 香 港 的 社 會 福 利 實 況 多 了 解， 然 后 作 出 建 議。 急 不 及 待 地 提 出改 變 方 案， 論 點 的 底 線 是 歐 美 發 達 國 家 的 福 利 設 施， 沒 有 把 香 港 的 傳 統 考 慮 進 內。

在 醫 療 服 務 的 經 濟 分 析 上， 專 家 報 告 指 出 了 以 下 數 項： 資 源 不足， 特 別 是 醫 院 經 濟 膨 脹 得 利 害、 服 務 重 疊、 浪 費。 專 家 認 定 了 資 源 是 所 有 因 素 中 最 重 要 的， 因 此從 理 論 上 提 出 了 開 源 節 流 的 四 種 辦 法， 任 由 香 港 選 擇。 發 達 國 家 的 習 慣， 假 定 了 開 源 最 重 要。 而且， 香 港 的 經 濟 條 件 狀 況 良 好， 居 民 的 付 款 能 力 可 以 提 高。 香 港 的 一 般 福 利 情 況 沒 有 被 分 析。 其實 醫 療 照 顧， 本 身 就 是 福 利 的 重 要 一 門。 如 福 利 國 家 之 中， 國 民 保 健 屬 于 重 要 的 一 環。 香 港 沒 有福 利 社 會 的 安 排， 生 老 病 死 的 特 別 照 顧， 全 賴 家 庭 的 自 發 自 助， 和 面 向 貧 困 居 民 的 慈 善 救 濟。 免費 醫 療 服 務， 因 此 成 為 福 利 照 顧 中 的 最 重 要 部 分。 長 期 以 來， 社 會 的 穩 定 也 賴 之 以 維 持。 不 單 止貧 困 者， 就 是 大 量 的 低 薪 居 民， 沒 有 慈 善 醫 療 服 務 的 補 足 的 話， 生 活 難 過 得 多 了。 正 如 四 分 之 一以 上 的 居 民， 享 受 著 廉 租 住 房， 收 入 得 以 集 中 于 其 他 生 活 的 需 要， 否 則 艱 難 多 了。 所 以， 盡 管 大 家不 反 對 純 屬 慈 善 性 質 的 醫 療 照 顧 花 費 太 多， 需 要 控 制， 但 是 要 求 大 家 都 多 付 錢， 還 需 注 意 將 會 打擊 他 們 生 計 的 連 鎖 反 應。 因 此， 從 居 民 身 上 打 主 意 去 開 源， 必 須 審 慎、 設 限、 漸 進。 另 一 方 面， 節 省的 設 計， 將 更 重 要。

業 內 人 士， 對 節 省 的 可 能 性， 有 一 定 的 理 解。 比 如 說： 為 何 公 營醫 療 機 構， 需 要 冠 冕 堂 皇 的 云 石 大 殿； 為 何 分 得 細 致 的 專 科， 不 規 限 到 最 少 數 的 醫 院； 為 何 價 昂的 試 驗 工 具 或 藥 物， 使 用 不 加 以 控 制 或 指 導， 間 接 地 鼓 勵 了 奢 侈 浪 費； 為 何 人 力 編 制， 要 寬 裕 到與 先 進 社 會 私 營 機 構 看 齊？ 為 何 病 床 擠 迫， 長 期 以 來， 都 使 用 最 昂 貴 的 方 法： 增 加 病 床 數 目、 增 加醫 院 去 解 決？

在 醫 療 服 務 的 素 質 方 面， 香 港 的 醫 生 從 未 經 驗 過 那 么 強 烈 的批 判， 可 算 四 面 受 敵。 尤 其 是 有 關 私 營 醫 生， 眾 人 皆 知 而 不 敢 多 言 的 一 些 不 合 理 現 象， 都 被 抽 出批 判。 專 家 報 告， 倒 也 懂 得 討 好 居 民。 私 營 醫 生 被 指 出 收 費 高， 又 不 愿 意 公 開 收 費 實 況， 同 時 經 營藥 物 的 供 應， 互 相 包 庇， 漠 視 病 人 投 訴 等 等。 哈 佛 專 家 把 香 港 醫 生 比 之 以 美 國 同 樣 醫 生， 發 現 前者 收 入 好 得 多， 但 收 入 與 應 該 報 效 的 優 良 照 顧 不 匹 配： 知 識 和 技 術 不 到 家， 服 務 不 盡 力， 對 病 人不 公 道。

專 家 還 特 別 針 對 處 理 病 人 投 訴 的 機 構 批 評， 說 一 切 不 利 于 暴露 醫 療 疏 忽 事 故，"醫 醫 相 惠"， 隱 瞞 真 相。 批 評 的 對 象， 直 指 醫 院管 理 層， 及 醫 務 委 員 會 中 的 紀 律 審 查 組。

無 論 哈 佛 報 告 的 內 容 是 否 片 面， 因 為 大 部 分 屬 于 閉 門 造 車， 把理 論 和 外 國 經 驗 強 套 于 香 港， 它 將 大 力 地 沖 擊 香 港 醫 療 體 制。 回 歸 之 后 的 政 治 氣 氛， 不 利 于 政 府使 用 殖 民 地 時 代 的 伎 倆： 把 建 議 書 內 容 分 拆， 隱 瞞 部 分， 執 行 部 分。 業 內 面 對 批 判 專 業 水 平 的 沖擊， 已 表 現 出 前 所 未 有 的 應 變 狀 態。

怎 樣 妥 善 利 用 哈 佛 報 告

融 資 安 排

由 稅 款 支 付 所 有 的 醫 院 開 支 和 大 部 分 的 衛 生、 保 健 服 務， 政 府無 法 維 持 現 狀。 過 去 十 年， 單 循 增 加 撥 款 去 解 決 問 題， 亦 治 理 不 了 新 舊 難 題。 政 府 一 定 同 意 哈 佛報 告 中， 利 用 融 資 安 排， 去 解 救 庫 房 困 境。 香 港 的 實 際 情 況 是： 因 為 不 存 在 社 會 保 障 安 排， 社 會 穩定 倚 靠 免 費 醫 療 服 務 維 持。 因 此 利 用 融 資 模 式 去 增 加 資 源， 不 應 該 急 進。 無 所 依 靠 者 必 須 繼 續 獲得 撫 恤。 香 港 必 須 自 己 設 計 有 效 的 融 資 方 案。 外 國 專 家 假 定 富 裕 的 香 港 社 會 的 居 民， 應 該 像 其 他富 裕 社 會 的 居 民 一 樣， 為 保 健 作 出 人 壽 保 險 形 式 的 供 款， 屬 于 一 廂 情 愿 的 假 定。 況 且， 歐 美 的 國民 保 健 供 款 模 式， 歷 數 十 年 經 驗， 已 顯 出 重 重 弊 病。 臺 灣 過 去 四 年 實 施 的 強 制 性 醫 療 保