醫藥分業試點，是一場涉及政府對患者、醫院、藥企等各方面的利益格局進行調整的深刻變革。但是現實的難題，令試點難以順利進行。

案例

日前記者在青海省西寧市兩家醫院采訪時，看到它們的門診藥房玻璃窗外都掛著某醫藥企業連鎖藥店的牌子。但這是兩家有名無實的“藥店”。

自2002年4月以來，西寧作為原國家計委牽頭推行的“醫藥分業”改革試點的三個城市之一，當時設計該省15家醫院的門診藥房全部與醫院分離。但是記者所見的兩家醫院中，一家醫院因為去年非典影響，未能實現分離，另一家醫院因為考慮到門診藥房原有的職工身份置換較難，職工利益無法保障，也沒有徹底分離。對于其他嘗試分離的門診藥房，當地一位院長這樣評說：“大多數走進了‘死胡同’。”

兩年前開始“醫藥分業”試點時，原國家計委采取了很低調的態度，選擇了青島、西寧、柳州作為試點城市。據介紹，從目前來看，除西寧市以外，其他兩個試點城市并沒有進行實質性運作。“考慮到西寧市人口較少，船小好調頭，所以有關部門希望我們能積極推進試點工作。”青海衛生廳一位官員說。

據介紹，青海省雖地處邊遠，經濟較為落后，但近年來衛生體制改革的步子非常快，推出了一系列衛生改革的新思路。在“醫藥分業”試點中，該省也表現出積極的態度。省衛生廳成立了“門診藥房脫離改革領導小組”，決定將省級7家醫院、6家行業醫院、2家市級醫院作為試點。領導小組多次召開會議消除院長們的顧慮；對試點醫院的債權債務情況、藥學人員現狀以及門診藥房剝離后對醫院的各種影響進行了調研，對門診藥房剝離后和財政補償數額進行了測算；確定醫院可以選擇通過出售、招標、重組等脫離方式；制定了門診藥房剝離試點工作時間表。到2002年5月，青海省門診藥房剝離試點工作開始組織實施。

為配合試點，該省同時推進醫療機構藥品集中招標采購工作。各項措施相互配合，截止到2003年底，青海省各醫院藥品收入所占比例明顯下降，由原來的70％下降到49％以下。

分析

有關人士認為，這次醫藥分業試點，是一場涉及政府對患者、醫院、藥企等各方面的利益格局進行調整的深刻變革。但是現實的難題，令試點難以順利進行。

難點一 補償資金至今未到位

據介紹，西寧的試點只脫離了門診藥房，住院、急診藥房仍保留在醫院。西寧之所以能夠初步推開醫藥分業試點工作的一個原因是，當地經濟欠發達，醫院的住院用藥相對比門診用藥量大，住院用藥收入占醫院收入比例相對更高。

雖然門診藥房是“雞肋”，但它畢竟是醫院收入和資金周轉中不可或缺的一部分。

據對15家醫院門診藥房3年經營情況統計測算，參加試點的醫院門診藥房脫離后，門診藥品收入損失11272萬元。

據了解，在設計試點方案時，國家有關部門明確表示將給予一定的財政補償，但這部分資金至今沒有到位，致使醫院經營困難，也增加了醫院對改革的顧慮。

難點二 醫院債務無法處理

據介紹，在試點的醫院中，都存在一些歷史性債務。據對西寧12家醫院的統計，截至2001年底，已形成債務57117萬元，主要是購藥欠款、基建欠款、銀行貸款等，債權4198萬元，主要是歷史上長期積累的醫藥費用欠款，基本上已成為呆賬、死賬，截止到目前，還無法妥善處理，這也成為試點的障礙。

難點三 剝離人員利益保障難

據介紹，西寧此次“醫藥分業”試點，要求門診藥房所有工作人員一同從醫院分離，并要求分離人員5年內待遇不降低。但是青海省醫院職工平均收入高于藥品經營企業職工收入，導致門診藥房內職員工資差別大，從而產生了新的矛盾。門診藥房剝離后，實際收益并不如預期效果，導致分離后的藥房職工工資以及臨時性的福利待遇難以完全落實，職工的社會保障、職稱評定等切身利益無法保障。職工情緒不穩定，也直接影響到試點工作的進一步深入。

難點四 企業利潤空間不大

在院長們看來，醫院的門診藥房大多無利可圖，而且管理成本高。一家醫院的院長告訴記者，他所在醫院一年的門診藥房純收入在整個醫院的純收入中所占比例很低，對于醫藥企業來說，接手后的利潤也不會高到哪里。“一些參與試點的醫藥企業，一開始以為接手門診藥房是塊‘香餑餑’，進來后才知道遠不是那么回事，已經萌生退意。但是由于和醫院簽訂了兩年的合同，這些進駐醫院的企業不得不繼續辦門診藥店。如果協議到期，藥企撤離，西寧‘醫藥分業’試點能否堅持很難預料。”一位當地的知情者告訴記者。

難點五 患者就醫變麻煩了

一位衛生行政官員告訴記者：“雖然對‘醫藥分業’試點下達了多個指導性的文件，但是一些技術性的問題解決不了，也影響到試點成功。比如說，患者門診處方報銷問題就卡了殼。門診藥房分離后，只能開據企業的藥費收據，不能開醫院的收據，患者報銷就遇到麻煩。很多的單位報銷時不認藥店的收據。患者不能報銷，意見就大了，也影響了醫療機構的社會形象。”

此外，藥品經營企業接手門診藥房后，出于利潤考慮，藥房備藥率也出現了問題。一位院長說：“我們多次呼吁企業按有關部門的要求提高門診藥房的備藥率，滿足臨床救治的需要，但是一些價低、用量少的藥品還是難以進入門診藥房。”

藥事安全也出現隱患。據了解，進入藥房的藥企人員的知識結構、專業知識水平參差不齊，難以對患者開展合理用藥的指導、咨詢工作，同時醫院的藥事工作如臨床藥學、藥物經濟學等藥學監護工作處于停滯狀態，患者用藥難以保證安全、合理、經濟、有效。如何協調和加強醫院、企業之間的藥事管理，還需要深入探討。

質疑

試點走進死胡同了嗎

“在財政補償不到位的情況下，進行醫藥分業試點，青海付出了很大的代價。”一位衛生部的官員說。

復旦大學衛生發展戰略研究中心郝模對于醫藥分業后的醫院的損益補償進行了研究，據介紹，按照損益補償原則，如果全國的醫院都實行“醫藥分業”，國家要逐步為醫院彌補469億元～547億元的利益損失。如果醫療服務的收費標準不變，財政補償不到位，醫院要想得到這469億元～547億元的凈收益，意味著至少要增加2000億以上業務收入。人們擔心，這極易形成新一輪的亂收費和誘導消費。

據了解，青海省為了防止醫院收費過高，2002年成立了省醫療質量控制中心，定期監控各醫院的醫療收費情況，并由衛生廳定期向社會公布各醫院單病種收費，以規范醫院的服務行為，防止“兩頭翹”。

據專家介紹，來自韓國政府推行醫藥分業改革的消息也極不樂觀。韓國實行醫藥分家后，政府的財政負擔加重了，醫療保險出現了很大赤字。為了平息醫生情緒，韓國政府連續三次給醫生漲工資，還不得已增設了醫生的處方調劑費用，這一部分費用自然要攤到老百姓的頭上。據報道，該國規定針劑是由醫院經營，以往打針需要100韓元，但是醫藥分家之后變成3000韓元。韓國的失敗教訓，可供我國參考。

“漸進式醫藥分業”能走多遠

近一時期，各地一些醫院也在積極嘗試將藥房所有權保留在醫院、經營權交由藥品經營企業“托管”，或者將平價藥店“請”進醫院等散在的改革方式，這樣一些做法，是以醫院從企業在藥房經營中獲得一定比例的收益為依托，因此被專家稱作“漸進式的醫藥分業”改革。

青海15家試點醫院中，有一家醫院最先實行將醫院全部藥房的經營權托管給企業。該院的做法也被北京的一家醫院所借鑒。據介紹，該院目前與企業之間有嚴格的利益分成，并使醫院的藥品收入近兩年一直控制在36％，從而保證醫院的“醫藥分業”能持續下去。

北京市疾控中心衛生經濟研究所雷海潮博士認為，嚴格意義上的醫藥分開，應該不存在經濟利益上的聯系，但是進行重大的改革，需要采取一些漸進的、折衷的方式，否則就沒法達到最終目標。所以在醫藥分業的改革中，可能有一些漸進的調整的過程在其中。

一位企業界人士表示：“企業進駐醫院，要保證醫院的利益甚至讓它比以前的利益還要好，大家通過彼此角色的配置，發揮各自的優勢，建立一個多贏的格局。”

新加坡醫院的藥房也存在類似情況，盡管藥房不是醫院自己開的，但是醫院從企業設在醫院當中的藥房中取得部分利潤，而且醫院要參與藥房一定的經濟和財務管理。雷海潮認為，這種情況可能會在相當長的時間內存在。但是如何保證這種漸進式的改革能讓老百姓受益，而不必讓百姓額外支付由此增加的醫療費用，這是一個很難解決的問題。

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