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發(fā)展模式難定

《中國醫(yī)院院長》：社區(qū)衛(wèi)生服務建設作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內容，受到黨和國家的高度重視，社區(qū)中心猶如雨后春筍迅速成長。那么目前社區(qū)的發(fā)展模式是否符合醫(yī)療需求呢？

許亮：很多社區(qū)衛(wèi)生服務站只是一些醫(yī)院在社區(qū)開的醫(yī)療點，社區(qū)衛(wèi)生服務已經脫離了免費周到的公益事業(yè)的要求。這因為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展應該由政府完全投入，現(xiàn)在政府投入不足，社區(qū)衛(wèi)生服務需要自負盈虧，通過經濟杠桿來調節(jié)自身發(fā)展。很多醫(yī)院成為了社區(qū)綜合醫(yī)院以后，首先面對的是生存問題。我國社區(qū)衛(wèi)生服務目前以工作收入進行統(tǒng)計，而國外社區(qū)衛(wèi)生服務是按照工作量統(tǒng)計，兩種統(tǒng)計模式不同，導致我國同國外社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展狀況也不同。

劉繼同：社區(qū)衛(wèi)生服務需要弄清楚社區(qū)和社區(qū)服務的性質是什么，這個問題不解決，社區(qū)衛(wèi)生服務中的很多問題就無法解決。因為性質決定政策目標，性質發(fā)生偏差，那么政策目標也將發(fā)生偏差，最終的方式和結果就不可能太好。所以我認為社區(qū)服務怎么發(fā)展推進，從哪方面進入等問題應該盡快解決。只有目標和性質范圍都界定清楚了，才能形成良好的發(fā)展狀況。

崔樹起：現(xiàn)在的模式都是比較混雜的過渡模式，上海、天津模式是政府控制的模式，并不是一種理想的市場運行的模式。

陳福林：中關村、廠橋等模式也不是國家所需要的理想模式，只是發(fā)展過程中出的探索模式。

王軍：上海的社區(qū)衛(wèi)生服務模式的問題也不小，公費報銷比例太大。

陳福林：社區(qū)衛(wèi)生服務應該由政府扶持，但服務模式上我不贊成這一刀切，社區(qū)服務應該根據各自不同的現(xiàn)狀制定發(fā)展模式。

許亮：目前應該盡量少談模式，一談模式就要公認有效果的，這又不太容易做到?，F(xiàn)在的一些模式，似乎已經產生了一些效果，可以被認可為成功的模式，事實上這也是主觀臆斷的暫管一時的看法，沒有長期的現(xiàn)實考驗，任何一種模式都不可能成為真正符合我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展模式。

《中國醫(yī)院院長》：從1997年國家開始提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，為什么我國社區(qū)衛(wèi)生服務還缺乏一個理想的固定模式？

劉繼同：現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務搞了幾種模式，但是這些模式還是缺乏制度化、規(guī)范化以及合理的結構性構成，主要原因是我國社區(qū)的功能正在不斷地發(fā)生改變。我國社區(qū)形成于計劃經濟體制下，基本上把工作和生活集中在一起，而市場經濟體制下，這種社區(qū)模式已經開始被打破，工作社區(qū)和生活社區(qū)開始分化，這種社區(qū)概念變化的過程，也導致很多社區(qū)不能形成一個固定的模式。

崔樹起：市場經濟體制下需要競爭，而計劃經濟下要求大而全或小而全，這是兩種不同的社區(qū)概念。況且計劃經濟下的社區(qū)服務機構也與現(xiàn)在的社區(qū)服務機構不同，以前的社區(qū)服務機構，根本無法承擔社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展要求，社區(qū)服務機構也在變動中，這種變動不完成，任何社區(qū)服務都不可能形成一個實踐模式。

陳福林：我國社區(qū)衛(wèi)生服務還處于初級摸索階段，確實沒有形成相對固定的模式。除了社區(qū)發(fā)展的定位和以前政府提出的社區(qū)概念不相符，我們還應該看到社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式是不是與中央提出的“建設和諧社會”相符，是不是能夠提高全民健康，這些都需要探討和研究。社區(qū)衛(wèi)生服務應具有的“六位一體”的功能，目前很不健全,我認為主要是補償機制和社區(qū)服務缺乏人才，而與社區(qū)服務配套的醫(yī)保政策還限制社區(qū)醫(yī)院不能多開藥，這些制約因素，導致社區(qū)醫(yī)院難以盈利，生存很困難。

崔樹起：國外完全由政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務，它的管理也比較集中，一般由政府當中的一個部門進行分工管理。國外的醫(yī)療保險水平也比較高，這對社區(qū)醫(yī)療服務是強有力的支持。很多國家還實行首診制，不能直接去大醫(yī)院看病，社區(qū)醫(yī)院的守門人功能可以充分發(fā)揮。而我國保險水平較低，還沒有首診制，社區(qū)醫(yī)院守門人的功能難以充分發(fā)揮，部分社區(qū)服務中心更非常設機構，只是暫時性的，穩(wěn)定性比較差，這樣的狀況下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務要發(fā)展一個合適的模式太難，現(xiàn)在的很多模式都是摸著石頭過河，很難說哪個模式最適合我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。

王軍：我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展過程，目前是沒有統(tǒng)一的完整模式，但是將國外統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式復制到我國，又不太合適。

崔樹起：現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務中存在一些違規(guī)的做法，在衛(wèi)生服務機構管理的條例里根本找不到根據。很多參與社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)院申請的服務范圍，往往超出了它的服務范圍。所以社區(qū)衛(wèi)生服務應該有一個準入機制和規(guī)范。這也導致社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展缺乏模式。

陳福林：現(xiàn)在對于社區(qū)衛(wèi)生站除了規(guī)定必須達到100平方米以上以外，其他沒有規(guī)定。這些社區(qū)衛(wèi)生站一般只有四、五個人，這些人都是多面手、萬金油，這其實說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務剛剛起步，現(xiàn)在談模式有點早。

陳福林：現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務是可以盈利的，很多醫(yī)院都覺得社區(qū)衛(wèi)生服務是個很大的市場，而運營過程中缺乏規(guī)范，這就使得社區(qū)衛(wèi)生服務變了質。現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心既沒有編制，也沒有獨立的法人資格，很多時候社區(qū)衛(wèi)生服務機構經營的出發(fā)點，決定了提供的服務不是一種公益性質的社區(qū)衛(wèi)生服務，很難很快形成一種發(fā)展模式。

生存決定定位

《中國醫(yī)院院長》：現(xiàn)在我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的并不理想，三級醫(yī)院也要進入社區(qū)衛(wèi)生服務，是不是可促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展？

王軍：社區(qū)衛(wèi)生服務機構要逐步解決生存問題，這就需要擴大服務半徑，吸引更多的病人，并把他們留在社區(qū)醫(yī)院不流失，如果三級醫(yī)院進入社區(qū)，可能使社區(qū)醫(yī)院的這些做法失去意義，導致他們生存困難。

陳福林：社區(qū)衛(wèi)生服務作為一個市場，曾經提出三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是樹和根的觀念，但是在我國衛(wèi)生醫(yī)療體制下，我覺得三級醫(yī)院進入社區(qū)，可以提供更好的衛(wèi)生服務。

崔樹起：三級醫(yī)院要承擔教學任務，要培養(yǎng)全科醫(yī)生。北京復興醫(yī)院作為一家三級醫(yī)院，它的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的就比較好。一方面，從醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務的各個環(huán)節(jié)操作的好；第二，復興醫(yī)院作為有實力的醫(yī)院，可以為社區(qū)服務中心提供大量的技術、設備、人才，所以復興醫(yī)院的社區(qū)服務中心每年都給醫(yī)院上交80萬~100萬的利潤,但是原則上講三級醫(yī)院不應該攙雜到社區(qū)衛(wèi)生服務中，好讓社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠同國外的社區(qū)衛(wèi)生服務機構一樣起到守門人的作用。

許亮：一些國家政策不是很符合市場發(fā)展規(guī)律，但不能靠政府自己去改變。還要靠醫(yī)療衛(wèi)生改革去沖破這些政策約束?，F(xiàn)在這種動向已經出現(xiàn)了，例如，三級醫(yī)院被民營醫(yī)院買斷，這就對框架產生沖擊，而三級醫(yī)院進入社區(qū)，也會產生沖擊，例如，建設性地改變社區(qū)衛(wèi)生服務低水平醫(yī)師低素質的狀況,這些不足靠社區(qū)醫(yī)院自身是很難改變的，為了人民的健康，我還是贊成三級醫(yī)院進入社區(qū)，不過很多三級醫(yī)院是不愿意接手社區(qū)醫(yī)院的，因為接手了以后麻煩很多，還賺不了多少錢。

劉繼同：現(xiàn)在很多疾病的服務都轉到了醫(yī)療服務里，大醫(yī)院的服務有幾種，以后社區(qū)衛(wèi)生就要提供幾種服務。一些西方國家的社區(qū)衛(wèi)生服務都是專科先進入，然后通過這個突破口全面發(fā)展全科。對于我國社區(qū)衛(wèi)生服務我認為不應該提倡從全科入手，這樣沒有社會基礎，應該是?？葡冉槿氲缴鐓^(qū)里，以后逐步發(fā)展成為全科。

王軍：從國家來講，不希望三級醫(yī)院進入社區(qū)，但是北京還是有不少三級醫(yī)院進入了社區(qū)，但是三級醫(yī)院有沒有能力承擔這種大范圍的公共服務值得疑問。

許亮：兼并往往是一種優(yōu)勢互補，很多醫(yī)院兼并社區(qū)醫(yī)院，卻不一定都是沖著社區(qū)醫(yī)院的社區(qū)功能去的，往往是為了獲得社區(qū)醫(yī)院的硬軟件資源，而不少醫(yī)院進入社區(qū)，也是從“占地盤”的角度考慮出發(fā)，這些問題都是利益驅動的產物，而這對社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展是不利的，三級醫(yī)院進入社區(qū)應該回避這些問題。

《中國醫(yī)院院長》：我國社區(qū)衛(wèi)生服務已經發(fā)展8年了，為什么社區(qū)衛(wèi)生服務機構難以起到守門人的作用呢？

崔樹起：1997年國家發(fā)展社區(qū)服務，往基層分流了很多醫(yī)療衛(wèi)生機構。而2003年的調查顯示，前往大醫(yī)院看病的患者又增加了6％～8％，所以，有名的醫(yī)院都是人滿為患。北京現(xiàn)在有60多家三級醫(yī)院，患者特別多的也就20多家。

陳福林：現(xiàn)在一些政策導向上還是鼓勵患者前往大醫(yī)院，例如，很多大醫(yī)院和其他醫(yī)院的報銷比例不一樣；另外現(xiàn)在人的理念發(fā)生改變，更樂于投入健康，他們更愿意去大醫(yī)院。

崔樹起：現(xiàn)在部分社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)生技術水平有限，老百姓不放心把健康守門人的工作交給他們。社區(qū)衛(wèi)生服務要取得突破性發(fā)展，提高人才水平是個必然。高技術水平的副主任醫(yī)師主任醫(yī)師下到社區(qū)，老百姓才會信任他們。

許亮：雖然衛(wèi)生部也強調做好社區(qū)衛(wèi)生服務，但是政府并沒有為此制定合適的政策，雖然醫(yī)生拿的是國家工資，但是他們并沒有進入公務員系列，為社區(qū)服務的醫(yī)師待遇等方面更不公平。

陳福林：社