如果說前期的藥房托管試點(diǎn)基本屬于一級醫(yī)院的自發(fā)行為，那么，往后全市面上推開的托管，則帶有濃重的政府行為色彩。市紀(jì)委更是將藥房托管作為今年紀(jì)檢監(jiān)察工作和糾正行業(yè)不正之風(fēng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，顯示了強(qiáng)力推進(jìn)這項(xiàng)改革的決心。

在前期開展的試點(diǎn)中，藥房托管取得醫(yī)院、患者、醫(yī)藥公司三者受益的初步成效，作為一項(xiàng)改革新舉措，藥房托管在今后擴(kuò)大試點(diǎn)、面上推開的過程中，還有不少問題和阻礙有待攻克。但不管推進(jìn)的結(jié)果如何，在全國醫(yī)藥體制改革陷入困境的現(xiàn)階段，藥房托管對緩解醫(yī)藥行業(yè)的部分矛盾都是一種有益的嘗試，具有可貴的現(xiàn)實(shí)意義。

僅靠托管難絕藥品回扣

藥房托管改變了藥品購銷方式，讓藥品從生產(chǎn)廠家通過托管公司，直接進(jìn)入醫(yī)院藥房，減少了中間環(huán)節(jié)，也讓很多藥品在藥代—醫(yī)生回扣這個(gè)環(huán)節(jié)上的“私利”、“暗利”，變?yōu)獒t(yī)藥公司—醫(yī)院這個(gè)環(huán)節(jié)的“公利”、“明利”。

藥品回扣就此徹底杜絕了嗎？事實(shí)并非如此簡單。一家醫(yī)藥公司老總告訴記者：因?yàn)獒t(yī)生用藥習(xí)慣、病人的不同需要等原因，同一種藥品，醫(yī)院藥房會進(jìn)幾個(gè)廠家的產(chǎn)品。哪家產(chǎn)品“跑”得多，關(guān)鍵還是在醫(yī)生的處方上。還有，藥品進(jìn)銷領(lǐng)域“花樣”太多，比如，同樣一種藥品，不同生產(chǎn)廠家有的是一級扣（零售價(jià)10元進(jìn)價(jià)1元），有的是7級扣（零售價(jià)10元進(jìn)價(jià)7元），醫(yī)藥公司當(dāng)然希望醫(yī)生多開1級扣的藥。

有業(yè)內(nèi)人士斷言，藥房托管對藥品回扣現(xiàn)象可以起到遏制作用，但只要大量仿制藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)的現(xiàn)狀不改變，只要藥品出廠價(jià)、零售價(jià)之間的巨大空間存在（這些價(jià)格可都是物價(jià)部門審定的），藥品回扣這個(gè)“怪胎”就不會杜絕?？梢韵胍?，同一品種藥品，有幾十、上百家企業(yè)在生產(chǎn)，為了讓自己的產(chǎn)品擠進(jìn)醫(yī)院，廠家勢必會不擇手段。托管前他們的目標(biāo)是掌握處方權(quán)的醫(yī)生，今后可能轉(zhuǎn)向醫(yī)藥公司。

對社會普遍關(guān)注的明年能否在三級醫(yī)院實(shí)行托管，不少醫(yī)藥公司覺得可望而不可及。一家三級醫(yī)院的常備藥有大幾千品種，每年藥品的銷售額高達(dá)一兩億元，而且搶救用藥、特需藥品很多。一家醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人笑言：不是妄自菲薄，就是三級醫(yī)院愿意將藥房拿出來托管，估計(jì)也沒有哪家醫(yī)藥公司有實(shí)力能“吞下”這么大的蛋糕。

一家三級醫(yī)院負(fù)責(zé)人則從另一角度表達(dá)對藥房托管可能“水土不服”的擔(dān)憂：和社區(qū)醫(yī)院主要面對常見病、慢性病患者不同，三級醫(yī)院病員復(fù)雜，急重病人多，用藥量比小醫(yī)院也大得多。托管藥房所有權(quán)在醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)交給醫(yī)藥公司，藥房“分而治之”后，萬一在用藥環(huán)節(jié)上出現(xiàn)問題，這個(gè)責(zé)任可全得醫(yī)院承擔(dān)！

“游戲規(guī)則”需由政府定

國盛藥業(yè)總經(jīng)理黃立金在密切關(guān)注著南京市擴(kuò)大藥房托管試點(diǎn)、隨時(shí)準(zhǔn)備“出手”的同時(shí)，對藥房托管也懷著一份憂慮。

在托管雙方的天平上，醫(yī)院始終占著“買方”市場的優(yōu)勢?，F(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)院希望從托管中獲得較高的藥品利潤比例，而醫(yī)藥公司為了占領(lǐng)市場常常遷就醫(yī)院，一方面托管醫(yī)藥公司已經(jīng)感到壓力重重，另一方面托管的“價(jià)碼”還在抬高。在前不久的一家醫(yī)院托管招標(biāo)中，醫(yī)藥公司的“叫價(jià)”（即交給醫(yī)院的藥品進(jìn)銷差價(jià)的比例）已經(jīng)達(dá)到43％。

黃立金說，這個(gè)比例，再加上支付的藥房員工工資等開銷，醫(yī)藥公司交給醫(yī)院的藥品利潤將近50％。而在托管前，一般醫(yī)院的藥品平均利潤不到30％。

還有一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象：效益不好的醫(yī)院，對藥房托管態(tài)度積極，希望由此降低管理成本，從托管中獲益；而效益好的醫(yī)院對托管的興趣不大，私下甚至是排斥的。

對此，一家醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人說得很直白，醫(yī)藥公司不可能帶錢來做托管，在醫(yī)院的擠壓下，很可能采取多進(jìn)扣點(diǎn)高的雜牌藥等手段保證利潤，間接損害的還是患者的利益。

前不久，有醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人以匿名方式給政府網(wǎng)站寫信，反映藥房托管中存在的問題，希望政府出面對托管中藥品進(jìn)銷差價(jià)的分配比例等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。

一位醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人建議：這個(gè)比例究竟在多少合適，“游戲規(guī)則”應(yīng)由政府來定，最好通過科學(xué)測算，針對不同等級的醫(yī)院拿出指導(dǎo)性意見。還可制定雙方分配比例的上下限，既留出醫(yī)藥公司的競爭空間，醫(yī)院也不至于“漫天要價(jià)”。

此外，政府還需扮演好監(jiān)管員的角色，藥房托管是對舊的藥品購銷模式的變革，涉及多方利益，顯然不可能一托就靈，要想避免在托管中產(chǎn)生新的幕后交易，避免醫(yī)院和醫(yī)藥公司為了追求利潤共同“經(jīng)營”患者，政府都必須拿出切實(shí)有效的監(jiān)管手段。

把讓利給患者作為落腳點(diǎn)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記鄭建寧在接受記者采訪時(shí)，介紹了全市藥房托管工作“三步走”的具體步驟：第一步：已經(jīng)完成，就是在雨花臺區(qū)和棲霞區(qū)的試點(diǎn)；第二步：13個(gè)區(qū)縣每個(gè)拿出一家二級醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，一級醫(yī)院全部實(shí)施藥房托管。第三步：今年底、明年初區(qū)縣在所有二級醫(yī)院推行。

鄭建寧說，目前正在進(jìn)行的是第二步，這也是關(guān)鍵一步。據(jù)了解，在這一階段，市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上囊括進(jìn)來了。在藥房托管從點(diǎn)到面、從“低級”到“高級”延伸的過程中，可能出現(xiàn)的種種不適應(yīng)和新的矛盾，在這一階段也會暴露出來。

對于最終能否在三級醫(yī)院施行托管，鄭建寧出言謹(jǐn)慎。他介紹，區(qū)縣人民醫(yī)院等二級醫(yī)院中，有的規(guī)模、門急診病人、藥品使用量等都超過市口腔醫(yī)院、市胸科醫(yī)院等三級醫(yī)院。所以如果托管在區(qū)縣人民醫(yī)院取得成功，下一步有可能在三級醫(yī)院試點(diǎn)。

據(jù)介紹，目前各區(qū)縣有關(guān)醫(yī)院已經(jīng)開始托管籌備工作，成立協(xié)調(diào)小組，拿出托管具體實(shí)施意見和方案。按照全市的步驟要求，上半年，各區(qū)縣的試點(diǎn)醫(yī)院要全部進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。

鄭建寧介紹，第二步中最突出的一點(diǎn)內(nèi)容，就是強(qiáng)調(diào)讓利機(jī)制，即明確各區(qū)縣的試點(diǎn)醫(yī)院要從托管后獲得的藥品進(jìn)銷差價(jià)中，拿出一定比例讓利給患者，通過機(jī)制保障患者的利益在托管中得到體現(xiàn)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在既合作又搏弈的醫(yī)院和醫(yī)藥公司之間，主管部門可以通過制定規(guī)范的操作性文件等舉措充當(dāng)“監(jiān)管員”、“協(xié)調(diào)員”的角色，而對于托管“第三方”患者來說，政府則是他們的“利益代言人”。明確讓利機(jī)制，正是政府這一“角色”的體現(xiàn)。也只有像鄭建寧說的那樣，將讓利患者作為落腳點(diǎn)，才能約束藥房托管不偏離“三贏”的初衷。

【采訪后記】 

上世紀(jì)90年代以來，國家實(shí)施了十多次大規(guī)模的藥品降價(jià)，出臺了藥品集中招標(biāo)采購等措施，試圖解決藥價(jià)虛高、群眾看病貴問題，應(yīng)該說效果并不理想。究其原因，這些措施都未能對以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)行醫(yī)療體制進(jìn)行根本變革，沒有真正觸動藥價(jià)虛高的中心環(huán)節(jié)，也就不可能遏制醫(yī)藥流通體系的腐敗。

從這個(gè)背景上審視藥房托管的前景，讓人無法樂觀。畢竟它僅是對醫(yī)院藥品進(jìn)銷這一個(gè)環(huán)節(jié)的變革，如果將藥房托管當(dāng)作解決醫(yī)療行業(yè)盤根錯(cuò)節(jié)問題的“靈丹妙藥”，讓其背負(fù)不能承受之重，結(jié)果可能適得其反。

就在這組稿件采訪進(jìn)入尾聲的時(shí)候，國家八部委出臺了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見》，提出包括“合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”、“改變藥品定價(jià)方式”等八條新政。新政透露出這樣的信息，政府希望通過對市場環(huán)境的干預(yù)來保證藥品的有序競爭，建立合理的藥品定價(jià)機(jī)制。

如果新政得以落實(shí)，不但能保證政府對藥品銷售領(lǐng)域的有效監(jiān)督，同時(shí)還能增加藥品市場的透明性。到那時(shí)，作為過渡階段的過渡措施的藥房托管將完成其歷史使命。