在推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”中，中央政府對中西部試點省提供了前所未有的強(qiáng)大制度支持和財政補(bǔ)助。新制度的設(shè)計原則以健康人群和患病人群分擔(dān)災(zāi)難性風(fēng)險這一保險原理為基礎(chǔ)，其設(shè)計前提在于假定該制度將會有農(nóng)村人口最廣泛的參與，其設(shè)計目標(biāo)是對參保人提供機(jī)制性的經(jīng)濟(jì)保護(hù)，防御由大病風(fēng)險引起的收入打擊和支出危機(jī)。因此，合作醫(yī)療保險可以視為最有效的健康風(fēng)險管理機(jī)制。一些地區(qū)的實踐表明，建立這樣一種制度并使之可持續(xù)，既需要法律的強(qiáng)制和政府的推行，又要以透明、高效的基金管理和規(guī)范的醫(yī)療保健服務(wù)為前提，還需要保險意識在農(nóng)村廣大居民中的普及。因此，它是一種行為主體多元、決定因素復(fù)雜和管理成本較高的制度。

就建立制度和使之可持續(xù)而言，后者不僅難度更大而且更加重要。這首先是因為，以往合作醫(yī)療制度的失敗動搖了老百姓對制度本身的信心，從而對農(nóng)戶的參保決策產(chǎn)生消極影響。可以說，在那些缺少制度連續(xù)性的地方，如今越發(fā)難以使制度可持續(xù)。反之，制度越有連續(xù)性，就越是可持續(xù)。在上海嘉定和江蘇吳縣等地，合作醫(yī)療制度從人民公社時期一直延續(xù)下來，籌資水平從當(dāng)年的人均5角錢提高到目前的百元以上。參保村民非但沒有因為籌資額增加而退出，整個制度反倒因為提供更具吸引力的受益包而愈益穩(wěn)固。其次，當(dāng)前由中央政府出面推行的新型合作醫(yī)療制度實質(zhì)上投入了國家的信譽(yù)，一旦出現(xiàn)可持續(xù)性危機(jī)，就會損害政府的公信度。因此，我們對基本醫(yī)療保險制度的迅速推廣持謹(jǐn)慎態(tài)度。

進(jìn)一步講，新型合作醫(yī)療制度的實施規(guī)則本質(zhì)上由中國當(dāng)前的社會經(jīng)濟(jì)條件所決定。然而，某些現(xiàn)行基本規(guī)則不但與已有的社會醫(yī)療保險理論和實踐相悖，而且對于在中等發(fā)達(dá)地區(qū)甚至在發(fā)達(dá)地區(qū)實現(xiàn)制度的可持續(xù)性，也是莫大的挑戰(zhàn)。第一個關(guān)鍵性的挑戰(zhàn)，來自中央政府強(qiáng)調(diào)的農(nóng)戶自愿參保原則。社會醫(yī)療保險區(qū)別于商業(yè)保險的一個根本特征，是借助法律手段強(qiáng)制所有國民承擔(dān)參加基本醫(yī)療保險的義務(wù)，以便盡可能保證在大規(guī)模人口中分散風(fēng)險。這種制度設(shè)計，既針對保險供給方的逆向選擇行為（排斥最需要保險的高風(fēng)險人群），又預(yù)防來自保險需求方的道德風(fēng)險（患病時參保，痊愈后退保）。中國的現(xiàn)實是，政府以往曾對農(nóng)民采取過多種強(qiáng)制性措施，在二者關(guān)系中埋下了一些矛盾的種子。僅就近年來向農(nóng)民征收的稅費(fèi)而言，不少收費(fèi)項目不但超出了大多數(shù)農(nóng)民的承受能力，而且所籌款項的使用也不透明，由此導(dǎo)致矛盾尖銳甚至影響社會穩(wěn)定。這也許正是高層決策群體明知社會醫(yī)療保險需要強(qiáng)制性卻又選擇自愿原則的一個根本原因。可是其結(jié)果必然是制度風(fēng)險加大，參保人群規(guī)模縮小。

對制度可持續(xù)性的第二個關(guān)鍵性挑戰(zhàn)，來自對保險賠付范圍的界定。根據(jù)中央政府的指導(dǎo)意見，合作醫(yī)療基金對參保人群醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償采用大病統(tǒng)籌為主，兼顧小額費(fèi)用補(bǔ)助的方式。小額醫(yī)療支出與發(fā)生概率大、就診費(fèi)用低的小病相聯(lián)系，運(yùn)用基金對其補(bǔ)償不僅增加了農(nóng)民的報銷手續(xù)，而且徒然增大管理費(fèi)用。在籌資規(guī)模不變的條件下，這樣做必然導(dǎo)致大病醫(yī)療支出補(bǔ)償比例降低。大病發(fā)生概率低但醫(yī)療費(fèi)用高，因此對患者及其家庭的收入和消費(fèi)流程可能產(chǎn)生災(zāi)難性的打擊。這正是借助保險方式由大規(guī)模參保人群分擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的意義所在。可是中國大多數(shù)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況不寬裕，如果繳納了保費(fèi)而受益概率較低，他們參保的可能性就會大打折扣。出于同樣的經(jīng)濟(jì)原因，農(nóng)村中低收入群體往往患小病而不求治，并由此拖成大病。因此，補(bǔ)償小額醫(yī)療費(fèi)用的積極意義，還在于促使農(nóng)民家庭增添健康預(yù)算并提高醫(yī)療服務(wù)使用率。可見，采用現(xiàn)有的補(bǔ)償模式一方面是由于大多數(shù)農(nóng)民的愿望和行為使然，另一方面也是制度管理群體出于提高參保率的追求不得已而為之。

問題是，既然每個農(nóng)戶都把繳納的保費(fèi)多半用在自家的醫(yī)療支出上，大病風(fēng)險則主要靠中央和地方財政的補(bǔ)助金來應(yīng)對，合作醫(yī)療保險實質(zhì)上豈不是近乎于政府救濟(jì)或福利制度嗎？況且，這還是附加了昂貴的管理費(fèi)用的制度。更值得注意的是，這一制度很可能還不似完全的救濟(jì)制度那樣能夠瞄準(zhǔn)最貧困的人口。合作醫(yī)療制度通行醫(yī)療費(fèi)用共付原則，窮人往往由于難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的自付部分而減少使用醫(yī)療服務(wù)，因此得到的補(bǔ)助部分實際上不如非窮人多。那些放棄使用服務(wù)的窮人甚至可能得不到補(bǔ)助的好處。當(dāng)然，在基金主要來自于個人繳納保費(fèi)的發(fā)達(dá)地區(qū)，這個問題并不嚴(yán)重。可是在中等發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，則還需要進(jìn)一步的制度創(chuàng)新來解決問題。這也是我們根據(jù)制度推廣難度把基本醫(yī)療保險置于公共衛(wèi)生和醫(yī)療救濟(jì)制度之后的一個原因。