院長(zhǎng)們?cè)诳嗫嗥诖Y本在蠢蠢欲動(dòng)，醫(yī)院職工在惴惴不安，地方政府在殷殷探索，公立醫(yī)院改制指導(dǎo)意見“千呼萬喚”還是未見出臺(tái)。

“政策應(yīng)該盡快制定出來，但也不能奢望一個(gè)指導(dǎo)意見就把所有的問題解決，公立醫(yī)院改制，還有許多問題沒有厘清。”一位專家如是說。

政府責(zé)任的界限

公立醫(yī)院改制，哪些醫(yī)院放，哪些醫(yī)院不放？這其實(shí)是一個(gè)如何劃分政府責(zé)任和市場(chǎng)界限的問題，這關(guān)系到政府職能轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的職能轉(zhuǎn)變。但又不僅僅是這樣簡(jiǎn)單。

“要從根本上回答這個(gè)問題，就必須清楚，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，人民的需要是什么？政府該做什么？政府能比市場(chǎng)做得更有效率的事又是什么？”北京大學(xué)光華管理學(xué)院的劉國恩教授一針見血的說道。
政府只辦部分公立醫(yī)院，但問題是，到底應(yīng)該保留什么樣的醫(yī)院？保留多少醫(yī)院？按衛(wèi)生部的想法，國家要保留區(qū)域內(nèi)最有實(shí)力的，布局合理、提供基本醫(yī)療的醫(yī)院，婦幼保健院、傳染病、精神病院、血站和急救中心以及部分社區(qū)醫(yī)院。

然而事實(shí)上，一些地方卻是在快速地對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行私有化，這就出現(xiàn)了一個(gè)問題，到底是轉(zhuǎn)20％還是轉(zhuǎn)50％？誰也不好給一個(gè)明確的比例。許多地區(qū)在操作過程中，采取的是全盤退出的措施，既政府在整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域全面退出。

那么具體哪些醫(yī)院要轉(zhuǎn)出去？國家目前還沒有明確的政策，正因?yàn)槿绱耍统霈F(xiàn)了有的地方改革動(dòng)作比較大，而有的地方改革的動(dòng)作比較小的現(xiàn)象，在這個(gè)保留的過程中，爭(zhēng)論比較多。其實(shí)從資源使用效率的角度來看，國家更應(yīng)該去保中小型醫(yī)院，而不應(yīng)該去保三級(jí)醫(yī)院，然而，從衛(wèi)生部的想法來看，優(yōu)質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)，政府肯定是不會(huì)輕易放手的。

資產(chǎn)流失的忐忑

產(chǎn)權(quán)改革由于“郎顧之爭(zhēng)”而變成了敏感詞匯。當(dāng)然，在公立醫(yī)院改制中也同樣遭遇到國企改制類似的“郎顧之爭(zhēng)”。有的地方通過掛牌拍賣和協(xié)議轉(zhuǎn)讓的方式，使當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院全部實(shí)現(xiàn)了“民投、民有、民辦、民營”。與此同時(shí)，對(duì)于“改制”的爭(zhēng)議與指責(zé)也達(dá)到了高潮，因無力承擔(dān)“資產(chǎn)流失”的罪名，改制成了一個(gè)不可輕易觸摸的“雷區(qū)”。

“不辦的醫(yī)院怎么辦？賣？是采用社會(huì)資本介入的方式，還是職工持股或者M(jìn)BO呢？在這個(gè)過程中怎么看國有資產(chǎn)流失的問題？無形資產(chǎn)如何量化？土地的價(jià)值怎么處理？這些問題現(xiàn)在都沒有明確的政策。”一位業(yè)內(nèi)專家這樣說道。

一位投資公司的負(fù)責(zé)人介紹，他們接觸的一些公立醫(yī)院都想改革，但轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去最后還是轉(zhuǎn)到了產(chǎn)權(quán)問題上。有的談判都進(jìn)行了十幾輪，可是到最后也不得不擱置，因?yàn)椴恢绹业漠a(chǎn)權(quán)該怎么算，參與談判的人心里犯嘀咕：產(chǎn)權(quán)可以賣給他們嗎？賣多少錢合適？因?yàn)闆]有一個(gè)明確的政策，也就沒有人敢一錘定音，沒有人能承

“國有資產(chǎn)流失”的責(zé)任。

怎樣才能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)流轉(zhuǎn)？北京證泰律師事物所律師邱清榮認(rèn)為，必須要有一套國有資產(chǎn)評(píng)估體系，政府要有領(lǐng)導(dǎo)改革的機(jī)構(gòu)，要有行之有效的、可操作性強(qiáng)的、細(xì)化的、讓各個(gè)管理層面可以照章執(zhí)行的架構(gòu)。
“資產(chǎn)定價(jià)問題是醫(yī)院改制過程中的最大問題。”哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的杜樂勛教授表達(dá)了這樣的觀點(diǎn)。按照《國有資產(chǎn)評(píng)估管理辦法》及其實(shí)施細(xì)則規(guī)定，國有資產(chǎn)占有單位資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、拍賣、收購、兼并等，須進(jìn)行國有資產(chǎn)的評(píng)估和確認(rèn)。有些地方如上海市的有關(guān)規(guī)定還明確國有產(chǎn)權(quán)的出讓價(jià)格，應(yīng)以國資部門確認(rèn)的評(píng)估值作為底價(jià)，出讓價(jià)格低于90％的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)國資部門批準(zhǔn)。

對(duì)資產(chǎn)價(jià)格的認(rèn)識(shí)買賣方不同是自然的，但最終的交易完成只有一個(gè)價(jià)格計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，即資產(chǎn)的價(jià)格由資產(chǎn)的盈利能力決定。這個(gè)原則看似簡(jiǎn)單事實(shí)上相當(dāng)復(fù)雜，大量好的高等級(jí)醫(yī)院歷史悠久而其資產(chǎn)價(jià)值偏低，而有的醫(yī)院新建但卻經(jīng)營不善，所以決定價(jià)格不是資產(chǎn)的價(jià)格而是利潤(rùn)水平，低于凈資產(chǎn)值出售國有企業(yè)，并非一定是國有資產(chǎn)流失，收購方以數(shù)倍于資產(chǎn)的價(jià)格收購也并非是“冤大頭”。

尚待培育的政府監(jiān)管能力

隨著政策的進(jìn)一步放開和公立醫(yī)院資源布局的調(diào)整，越來越多的投資主體進(jìn)來，在活躍市場(chǎng)的同時(shí)，也面臨著非公立醫(yī)院的監(jiān)管問題。

北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心周子君教授認(rèn)為，與政府投資公立醫(yī)院的福利性質(zhì)不同，政府以外的投資主體在動(dòng)機(jī)上往往更多傾向于市場(chǎng)的回報(bào)和利潤(rùn)的收益。

事實(shí)上，非公立醫(yī)院因?yàn)閱渭冏非筅A利而引起的矛盾和醫(yī)療質(zhì)量下降等問題，在很多國家和地區(qū)都出現(xiàn)過。
周子君在研究臺(tái)灣地區(qū)的公立醫(yī)院改制后認(rèn)為，臺(tái)灣地區(qū)的公立醫(yī)院改制后成為民營醫(yī)院，每年向政府上交完一定的收入后，剩余的全部歸自己，很多醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下，單純追求利潤(rùn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，偏離了改制的初衷，直到現(xiàn)在，仍是臺(tái)灣地方政府的一塊心病。

在周子君看來，除了政府對(duì)非公立醫(yī)院加強(qiáng)必要的監(jiān)管外，合理控制其利潤(rùn)很有必要。他認(rèn)為，新加坡在這方面做得很成功。

1985年，新加坡政府為改善公立醫(yī)院管理不如私立醫(yī)院的現(xiàn)狀，實(shí)行“重組計(jì)劃”，將衛(wèi)生部直屬公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樗饺擞邢薰竟芾眢w制，衛(wèi)生部派員參加公司董事會(huì)，原股權(quán)歸國家衛(wèi)生保健局，但醫(yī)院則全部按私人企業(yè)管理方式管理，醫(yī)院管理體制由企業(yè)管理專家擔(dān)任，下設(shè)醫(yī)藥委員會(huì)、醫(yī)院籌劃委員會(huì)等。在公司化的條件下，醫(yī)院擁有更大的自主權(quán)，并設(shè)置比較完備的公司治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與經(jīng)營責(zé)任由公司董事會(huì)負(fù)責(zé)，經(jīng)理對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)。

另外一個(gè)方面，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)不完全的市場(chǎng)，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶有專業(yè)技術(shù)服務(wù)的特點(diǎn)，必然帶來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”，醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位，而病人往往因?yàn)椴淮_定性和盲目性而處于弱勢(shì)地位，所以政府的調(diào)控和監(jiān)管就顯得很有必要。
一位專家指出，按道理，沒有政策，就應(yīng)該不去轉(zhuǎn)制，將來，醫(yī)院不是政府的了，而是由獨(dú)立的自然人和商業(yè)主體在操作，那政府怎樣控制它們？如何保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量？如何控制醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格？如何保證醫(yī)療服務(wù)的安全性？對(duì)目前我國政府的職能來說，特別是在社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域，還是習(xí)慣于行政管理方式為主，而采用經(jīng)濟(jì)杠桿，比如財(cái)政政策、稅收政策、價(jià)格政策等市場(chǎng)機(jī)制來調(diào)控，目前并不是很有經(jīng)驗(yàn)，并沒有在行政環(huán)境下確立一個(gè)很好的行政手段和框架。

“非營利性”的融資困局

衛(wèi)生部對(duì)各國經(jīng)驗(yàn)的理解是，最好大多都辦成非營利醫(yī)院，但涉及到一個(gè)問題，如何融資？這是一個(gè)深層次的問題。

“現(xiàn)在關(guān)于投資如何分配的問題很模糊，法規(guī)也不完善。” 邱清榮律師描述了目前非營利性醫(yī)院的融資現(xiàn)狀。如何融資，其實(shí)是要解決對(duì)于在分配中如何體現(xiàn)對(duì)投資的回報(bào)。按照規(guī)定，非營利性醫(yī)院由于享受了各種政策上的優(yōu)惠，所以不能上市融資，且所形成的節(jié)余只能用于醫(yī)院今后的發(fā)展，不能用于投資分紅，這樣就沒有辦法來體現(xiàn)對(duì)資本的回報(bào)，自然也就對(duì)資本失去了吸引力。

現(xiàn)在非營利醫(yī)院采用了各種變通的辦法來解決這一問題，主要有三種對(duì)投資回報(bào)的操作方式：一是把節(jié)余投資營利性醫(yī)院，如上海華山醫(yī)院投資了4家營利性醫(yī)院，投資總值有1億多；二是由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門成立一個(gè)公司來管公立醫(yī)院，如上海申康公司，可貸款給醫(yī)院和租設(shè)備給醫(yī)院，三是通過醫(yī)院介入其他相關(guān)產(chǎn)業(yè)，如成立器械和藥品廠來實(shí)現(xiàn)，當(dāng)初意欲進(jìn)入北京的長(zhǎng)庚醫(yī)院就是考慮這樣的做法。

但這些都只是各地的獨(dú)自探索，一些急需融資的地方醫(yī)院，正在苦等上面制定“游戲規(guī)則”，同時(shí)對(duì)外來資本的進(jìn)入懷有戒心。“我們?cè)含F(xiàn)在急需發(fā)展資金，也先后與一些民間資本接觸過，但國家具體政策目前沒有出來，民營資本進(jìn)公立醫(yī)院后，該扮演什么角色、分配機(jī)制如何確立等問題無法解決。”唐山工人醫(yī)院院長(zhǎng)尚小明向記者說道。

職工安置的瓶頸

在國內(nèi)并購最難處理的就是人員問題。國有機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化為非公機(jī)構(gòu)，事業(yè)單位轉(zhuǎn)化為企業(yè)，原有人員的身份必須轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)院性質(zhì)和市場(chǎng)化程度較低，從享受無限權(quán)利的國有事業(yè)單位職工到不再是原來無限的關(guān)系而是雙向選擇的就業(yè)關(guān)系，醫(yī)院職工承受力相對(duì)較弱，在實(shí)施過程中往往會(huì)需要相當(dāng)大的努力和大環(huán)境的支持。
如南京醫(yī)改從正式出臺(tái)政府意見至今，已經(jīng)幾個(gè)月過去了，除了確定中西結(jié)合醫(yī)院作為試點(diǎn)并和有意向接手的企業(yè)有所接觸外，進(jìn)展甚緩。專家指出，南京醫(yī)改最大的困難除了產(chǎn)權(quán)問題外，還有如何給醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)單位編制的改革一個(gè)說法。

事實(shí)上，這個(gè)全國衛(wèi)生體制改革的重要瓶頸同樣也在制約著蘇州。蘇州某市屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員向媒體透露，在醫(yī)改中，讓管理者大傷腦筋的數(shù)萬名醫(yī)務(wù)人員的人事、勞動(dòng)關(guān)系性質(zhì)已定下原則：醫(yī)院管理中心建立后，現(xiàn)有在職職工仍為事業(yè)編制。雖然管理中心可以重新定崗定員，醫(yī)院職工競(jìng)爭(zhēng)上崗，分配實(shí)行崗位工資制，但是競(jìng)爭(zhēng)未能上崗的人員只作待崗處理，仍將按事業(yè)單位編制的有關(guān)規(guī)定發(fā)檔案工資；離退休人員仍由醫(yī)院管理，其離退休金等有關(guān)經(jīng)費(fèi)由醫(yī)院按時(shí)足額兌現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)此的共識(shí)是，這樣的人事安排肯定會(huì)使改革效果打折扣。看來，公立醫(yī)院改革面臨股份制分配、人員安置、職工利益維護(hù)等太多的敏感問題，這也是公立醫(yī)院改革各方想法很多，但實(shí)質(zhì)性動(dòng)作甚少的原因所在。

就整個(gè)國家而言，這實(shí)際上是一個(gè)更為宏大的課題，即國企改革之后，社會(huì)事業(yè)單位怎么解決所面臨的同樣問題。很顯然，國家不會(huì)輕易地出方案，各地的相關(guān)改革也只能“摸著石頭過河”。

如何保障公眾的醫(yī)療權(quán)益

公立醫(yī)院改制影響醫(yī)療服務(wù)嗎?一些地方政府大規(guī)模地讓度國有醫(yī)院的管理權(quán)給有限的幾家甚至是同一家集團(tuán)，這種現(xiàn)象不得不引起人們的警覺：醫(yī)院作為一種關(guān)系到公眾健康甚至生命安全的機(jī)構(gòu)，如果在一定區(qū)域內(nèi)完全控制在一家企業(yè)手里，市場(chǎng)選擇還能在多大程度上存在？這個(gè)地區(qū)居民醫(yī)療消費(fèi)的成本會(huì)否提高？其醫(yī)療消費(fèi)的主動(dòng)權(quán)還能掌握在自己手里嗎？特別是低收入家庭