院長們在苦苦期待，資本在蠢蠢欲動，醫(yī)院職工在惴惴不安，地方政府在殷殷探索，公立醫(yī)院改制指導意見“千呼萬喚”還是未見出臺。

“政策應該盡快制定出來，但也不能奢望一個指導意見就把所有的問題解決，公立醫(yī)院改制，還有許多問題沒有厘清。”一位專家如是說。

政府責任的界限

公立醫(yī)院改制，哪些醫(yī)院放，哪些醫(yī)院不放？這其實是一個如何劃分政府責任和市場界限的問題，這關(guān)系到政府職能轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的職能轉(zhuǎn)變。但又不僅僅是這樣簡單。

“要從根本上回答這個問題，就必須清楚，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，人民的需要是什么？政府該做什么？政府能比市場做得更有效率的事又是什么？”北京大學光華管理學院的劉國恩教授一針見血的說道。
政府只辦部分公立醫(yī)院，但問題是，到底應該保留什么樣的醫(yī)院？保留多少醫(yī)院？按衛(wèi)生部的想法，國家要保留區(qū)域內(nèi)最有實力的，布局合理、提供基本醫(yī)療的醫(yī)院，婦幼保健院、傳染病、精神病院、血站和急救中心以及部分社區(qū)醫(yī)院。

然而事實上，一些地方卻是在快速地對公立醫(yī)院進行私有化，這就出現(xiàn)了一個問題，到底是轉(zhuǎn)20％還是轉(zhuǎn)50％？誰也不好給一個明確的比例。許多地區(qū)在操作過程中，采取的是全盤退出的措施，既政府在整個的醫(yī)療服務領(lǐng)域全面退出。

那么具體哪些醫(yī)院要轉(zhuǎn)出去？國家目前還沒有明確的政策，正因為如此，就出現(xiàn)了有的地方改革動作比較大，而有的地方改革的動作比較小的現(xiàn)象，在這個保留的過程中，爭論比較多。其實從資源使用效率的角度來看，國家更應該去保中小型醫(yī)院，而不應該去保三級醫(yī)院，然而，從衛(wèi)生部的想法來看，優(yōu)質(zhì)的三級醫(yī)院資產(chǎn)，政府肯定是不會輕易放手的。

資產(chǎn)流失的忐忑

產(chǎn)權(quán)改革由于“郎顧之爭”而變成了敏感詞匯。當然，在公立醫(yī)院改制中也同樣遭遇到國企改制類似的“郎顧之爭”。有的地方通過掛牌拍賣和協(xié)議轉(zhuǎn)讓的方式，使當?shù)氐墓⑨t(yī)院全部實現(xiàn)了“民投、民有、民辦、民營”。與此同時，對于“改制”的爭議與指責也達到了高潮，因無力承擔“資產(chǎn)流失”的罪名，改制成了一個不可輕易觸摸的“雷區(qū)”。

“不辦的醫(yī)院怎么辦？賣？是采用社會資本介入的方式，還是職工持股或者MBO呢？在這個過程中怎么看國有資產(chǎn)流失的問題？無形資產(chǎn)如何量化？土地的價值怎么處理？這些問題現(xiàn)在都沒有明確的政策。”一位業(yè)內(nèi)專家這樣說道。

一位投資公司的負責人介紹，他們接觸的一些公立醫(yī)院都想改革，但轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去最后還是轉(zhuǎn)到了產(chǎn)權(quán)問題上。有的談判都進行了十幾輪，可是到最后也不得不擱置，因為不知道國家的產(chǎn)權(quán)該怎么算，參與談判的人心里犯嘀咕：產(chǎn)權(quán)可以賣給他們嗎？賣多少錢合適？因為沒有一個明確的政策，也就沒有人敢一錘定音，沒有人能承

“國有資產(chǎn)流失”的責任。

怎樣才能實現(xiàn)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)流轉(zhuǎn)？北京證泰律師事物所律師邱清榮認為，必須要有一套國有資產(chǎn)評估體系，政府要有領(lǐng)導改革的機構(gòu)，要有行之有效的、可操作性強的、細化的、讓各個管理層面可以照章執(zhí)行的架構(gòu)。
“資產(chǎn)定價問題是醫(yī)院改制過程中的最大問題。”哈爾濱醫(yī)科大學的杜樂勛教授表達了這樣的觀點。按照《國有資產(chǎn)評估管理辦法》及其實施細則規(guī)定，國有資產(chǎn)占有單位資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、拍賣、收購、兼并等，須進行國有資產(chǎn)的評估和確認。有些地方如上海市的有關(guān)規(guī)定還明確國有產(chǎn)權(quán)的出讓價格，應以國資部門確認的評估值作為底價，出讓價格低于90％的，應當經(jīng)國資部門批準。

對資產(chǎn)價格的認識買賣方不同是自然的，但最終的交易完成只有一個價格計算標準，即資產(chǎn)的價格由資產(chǎn)的盈利能力決定。這個原則看似簡單事實上相當復雜，大量好的高等級醫(yī)院歷史悠久而其資產(chǎn)價值偏低，而有的醫(yī)院新建但卻經(jīng)營不善，所以決定價格不是資產(chǎn)的價格而是利潤水平，低于凈資產(chǎn)值出售國有企業(yè)，并非一定是國有資產(chǎn)流失，收購方以數(shù)倍于資產(chǎn)的價格收購也并非是“冤大頭”。

尚待培育的政府監(jiān)管能力

隨著政策的進一步放開和公立醫(yī)院資源布局的調(diào)整，越來越多的投資主體進來，在活躍市場的同時，也面臨著非公立醫(yī)院的監(jiān)管問題。

北京大學衛(wèi)生政策與管理研究中心周子君教授認為，與政府投資公立醫(yī)院的福利性質(zhì)不同，政府以外的投資主體在動機上往往更多傾向于市場的回報和利潤的收益。

事實上，非公立醫(yī)院因為單純追求贏利而引起的矛盾和醫(yī)療質(zhì)量下降等問題，在很多國家和地區(qū)都出現(xiàn)過。
周子君在研究臺灣地區(qū)的公立醫(yī)院改制后認為，臺灣地區(qū)的公立醫(yī)院改制后成為民營醫(yī)院，每年向政府上交完一定的收入后，剩余的全部歸自己，很多醫(yī)院在利益驅(qū)動下，單純追求利潤，醫(yī)療服務質(zhì)量下降，偏離了改制的初衷，直到現(xiàn)在，仍是臺灣地方政府的一塊心病。

在周子君看來，除了政府對非公立醫(yī)院加強必要的監(jiān)管外，合理控制其利潤很有必要。他認為，新加坡在這方面做得很成功。

1985年，新加坡政府為改善公立醫(yī)院管理不如私立醫(yī)院的現(xiàn)狀，實行“重組計劃”，將衛(wèi)生部直屬公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樗饺擞邢薰竟芾眢w制，衛(wèi)生部派員參加公司董事會，原股權(quán)歸國家衛(wèi)生保健局，但醫(yī)院則全部按私人企業(yè)管理方式管理，醫(yī)院管理體制由企業(yè)管理專家擔任，下設(shè)醫(yī)藥委員會、醫(yī)院籌劃委員會等。在公司化的條件下，醫(yī)院擁有更大的自主權(quán)，并設(shè)置比較完備的公司治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的社會責任與經(jīng)營責任由公司董事會負責，經(jīng)理對董事會負責。

另外一個方面，醫(yī)療服務市場是一個不完全的市場，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務帶有專業(yè)技術(shù)服務的特點，必然帶來醫(yī)療服務行業(yè)的信息不對稱，導致“市場失靈”，醫(yī)方在醫(yī)療活動中處于主導地位，而病人往往因為不確定性和盲目性而處于弱勢地位，所以政府的調(diào)控和監(jiān)管就顯得很有必要。
一位專家指出，按道理，沒有政策，就應該不去轉(zhuǎn)制，將來，醫(yī)院不是政府的了，而是由獨立的自然人和商業(yè)主體在操作，那政府怎樣控制它們？如何保證醫(yī)療服務的質(zhì)量？如何控制醫(yī)療服務的價格？如何保證醫(yī)療服務的安全性？對目前我國政府的職能來說，特別是在社會發(fā)展領(lǐng)域，還是習慣于行政管理方式為主，而采用經(jīng)濟杠桿，比如財政政策、稅收政策、價格政策等市場機制來調(diào)控，目前并不是很有經(jīng)驗，并沒有在行政環(huán)境下確立一個很好的行政手段和框架。

“非營利性”的融資困局

衛(wèi)生部對各國經(jīng)驗的理解是，最好大多都辦成非營利醫(yī)院，但涉及到一個問題，如何融資？這是一個深層次的問題。

“現(xiàn)在關(guān)于投資如何分配的問題很模糊，法規(guī)也不完善。” 邱清榮律師描述了目前非營利性醫(yī)院的融資現(xiàn)狀。如何融資，其實是要解決對于在分配中如何體現(xiàn)對投資的回報。按照規(guī)定，非營利性醫(yī)院由于享受了各種政策上的優(yōu)惠，所以不能上市融資，且所形成的節(jié)余只能用于醫(yī)院今后的發(fā)展，不能用于投資分紅，這樣就沒有辦法來體現(xiàn)對資本的回報，自然也就對資本失去了吸引力。

現(xiàn)在非營利醫(yī)院采用了各種變通的辦法來解決這一問題，主要有三種對投資回報的操作方式：一是把節(jié)余投資營利性醫(yī)院，如上海華山醫(yī)院投資了4家營利性醫(yī)院，投資總值有1億多；二是由當?shù)匦l(wèi)生部門成立一個公司來管公立醫(yī)院，如上海申康公司，可貸款給醫(yī)院和租設(shè)備給醫(yī)院，三是通過醫(yī)院介入其他相關(guān)產(chǎn)業(yè)，如成立器械和藥品廠來實現(xiàn)，當初意欲進入北京的長庚醫(yī)院就是考慮這樣的做法。

但這些都只是各地的獨自探索，一些急需融資的地方醫(yī)院，正在苦等上面制定“游戲規(guī)則”，同時對外來資本的進入懷有戒心。“我們院現(xiàn)在急需發(fā)展資金，也先后與一些民間資本接觸過，但國家具體政策目前沒有出來，民營資本進公立醫(yī)院后，該扮演什么角色、分配機制如何確立等問題無法解決。”唐山工人醫(yī)院院長尚小明向記者說道。

職工安置的瓶頸

在國內(nèi)并購最難處理的就是人員問題。國有機構(gòu)轉(zhuǎn)化為非公機構(gòu)，事業(yè)單位轉(zhuǎn)化為企業(yè)，原有人員的身份必須轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)院性質(zhì)和市場化程度較低，從享受無限權(quán)利的國有事業(yè)單位職工到不再是原來無限的關(guān)系而是雙向選擇的就業(yè)關(guān)系，醫(yī)院職工承受力相對較弱，在實施過程中往往會需要相當大的努力和大環(huán)境的支持。
如南京醫(yī)改從正式出臺政府意見至今，已經(jīng)幾個月過去了，除了確定中西結(jié)合醫(yī)院作為試點并和有意向接手的企業(yè)有所接觸外，進展甚緩。專家指出，南京醫(yī)改最大的困難除了產(chǎn)權(quán)問題外，還有如何給醫(yī)務人員的事業(yè)單位編制的改革一個說法。

事實上，這個全國衛(wèi)生體制改革的重要瓶頸同樣也在制約著蘇州。蘇州某市屬醫(yī)院的醫(yī)務人員向媒體透露，在醫(yī)改中，讓管理者大傷腦筋的數(shù)萬名醫(yī)務人員的人事、勞動關(guān)系性質(zhì)已定下原則：醫(yī)院管理中心建立后，現(xiàn)有在職職工仍為事業(yè)編制。雖然管理中心可以重新定崗定員，醫(yī)院職工競爭上崗，分配實行崗位工資制，但是競爭未能上崗的人員只作待崗處理，仍將按事業(yè)單位編制的有關(guān)規(guī)定發(fā)檔案工資；離退休人員仍由醫(yī)院管理，其離退休金等有關(guān)經(jīng)費由醫(yī)院按時足額兌現(xiàn)。醫(yī)務人員對此的共識是，這樣的人事安排肯定會使改革效果打折扣。看來，公立醫(yī)院改革面臨股份制分配、人員安置、職工利益維護等太多的敏感問題，這也是公立醫(yī)院改革各方想法很多，但實質(zhì)性動作甚少的原因所在。

就整個國家而言，這實際上是一個更為宏大的課題，即國企改革之后，社會事業(yè)單位怎么解決所面臨的同樣問題。很顯然，國家不會輕易地出方案，各地的相關(guān)改革也只能“摸著石頭過河”。

如何保障公眾的醫(yī)療權(quán)益

公立醫(yī)院改制影響醫(yī)療服務嗎?一些地方政府大規(guī)模地讓度國有醫(yī)院的管理權(quán)給有限的幾家甚至是同一家集團，這種現(xiàn)象不得不引起人們的警覺：醫(yī)院作為一種關(guān)系到公眾健康甚至生命安全的機構(gòu)，如果在一定區(qū)域內(nèi)完全控制在一家企業(yè)手里，市場選擇還能在多大程度上存在？這個地區(qū)居民醫(yī)療消費的成本會否提高？其醫(yī)療消費的主動權(quán)還能掌握在自己手里嗎？特別是低收入家庭