2006年6月初，“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革系列論壇之藥房托管”在南京舉行，會議由中國藥科大學(xué)主辦。來自政府相關(guān)部門，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)藥高等院校的專家代表進行了為期兩天的探討。兩天中，偌大的會場一直座無虛席，直到會議結(jié)束后，還有不少代表因沒有時間發(fā)言而表示遺憾。這種熱烈的場面在各種研討會上并不多見，也從一個側(cè)面反映出關(guān)于藥房托管的大討論熱度不退。

但是，有意思的是，在熱議藥房托管之后，來自廣東省第二人民醫(yī)院和河南大學(xué)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時，紛紛表示了謹(jǐn)慎的觀望態(tài)度。這又是為什么呢？

雙方關(guān)系待明確

醫(yī)院藥房托管后藥房收益歸誰所有？相信多數(shù)人會回答，收益歸受托方的醫(yī)藥流通企業(yè)，然后該企業(yè)根據(jù)合同把一定比例的藥品收入返還給醫(yī)院。而在南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院副院長田侃教授看來，這完全是一種錯誤的理解。

田侃說，醫(yī)院藥房托管并不涉及藥房所有權(quán)的變更，托管行為只是通過契約的形式將藥房的經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)委托給受托人，由其對藥房加以經(jīng)營和管理，醫(yī)院享受藥房收益。在所有權(quán)不變的前提下，受托方獲得的那部分藥品收入只是醫(yī)療機構(gòu)為其經(jīng)營和管理服務(wù)支付的報酬而已。藥房經(jīng)營活動取得收益仍然歸屬于醫(yī)療機構(gòu)。

從藥房托管的性質(zhì)來看，這一行為屬于民法上的委托代理，簽訂托管合同就是醫(yī)療機構(gòu)的一種授權(quán)行為，依這一行為受托方才能獲得相應(yīng)的權(quán)利。從法律角度來看，委托方和受托方的地位并不是完全對等的，醫(yī)院始終占據(jù)主導(dǎo)地位。

田侃強調(diào)，委托代理的關(guān)系意味著托管過程中受托企業(yè)必須接受醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)，而醫(yī)院方也絕不能放棄自己的專業(yè)指導(dǎo)權(quán)，因為一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)法人責(zé)任。醫(yī)院藥房最主要的核心職能是提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，這個都做不好將給醫(yī)院帶來更多麻煩。

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任李大魁也表達(dá)了相同的觀點，他說，不能因為藥房“老出事”，就抱著“一托了之”的心態(tài)，急于把藥房托管出去。醫(yī)院需要同時考慮學(xué)科的繼續(xù)發(fā)展和隊伍的完善、建設(shè)問題。藥學(xué)研究的發(fā)展、專業(yè)人員的培養(yǎng)以及醫(yī)院承擔(dān)的教育工作（如每年接收醫(yī)藥高校實習(xí)生），這些工作都是不掙錢，甚至賠錢的。這些工作誰來做，誰來投入，誰來考核都是需要明確的問題。藥房托管后，一個隊伍有兩個“老板”，管理上如何協(xié)調(diào)，又如何確保整個醫(yī)院團隊的緊密聯(lián)系，這也是必須考慮的問題。只關(guān)心上交藥品收入的多少無疑是種本末倒置的做法。

李大魁和田侃還不約而同地提到了藥事管理委員會的職能。李大魁說，進什么藥由誰說了算，是院長、藥劑科主任決定還是受托企業(yè)決定？我看，最好還是藥事委員會決定，這樣才是科學(xué)合法的決策。在中國，同一藥品質(zhì)量的差異性是藥師在選藥過程中面臨的最大挑戰(zhàn)，需要有充分的研究和數(shù)據(jù)來幫助他們做出正確的選擇，要真正確保合理用藥，價格背后的質(zhì)量問題就需要我們不斷深入研究。

田侃則建議把藥事管理委員會改革成一種監(jiān)督機構(gòu)，對托管藥房進行監(jiān)督，確保藥品質(zhì)量萬無一失。他把這一話題延伸開去，又提出了一系列的問題：若監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)藥房托管過程中有權(quán)錢交易，醫(yī)院能否單方面中止，能否視為受托方違約，受托方是否要支付違約金？田侃說，目前，藥房托管的法律關(guān)系界定不明確，雙方的權(quán)利和義務(wù)也沒有清楚的界定，許多重要問題還沒有人來回答，在這種情況下，急于求成是很容易出問題的。

各方利益難平衡

比例、比例、還是比例，這個詞始終是與會代表最關(guān)注的話題。以南京市為例，南京市雨花區(qū)鐵心橋醫(yī)院是較早實行藥房托管的醫(yī)院，當(dāng)時他們采取的是定額上繳的模式，南京市后來開展藥房托管的幾家采取的都是按照銷售比例上繳醫(yī)院的模式。而這一模式在從最初的雙方議標(biāo)變?yōu)楣_招標(biāo)之后，藥品銷售上繳比例的步步攀升給醫(yī)藥流通企業(yè)帶來了很大壓力。

南京國勝藥業(yè)有限公司副總經(jīng)理談謹(jǐn)介紹說，根據(jù)托管協(xié)議，他們除了按照藥房每月實現(xiàn)零售收入總額向醫(yī)院支付36%左右的費用外，還要承擔(dān)藥房人員的工資、獎金以及藥房的水電費用。而在其他公司這一比例更高，某醫(yī)院按藥品零售總額的32%起標(biāo)，最高的達(dá)到了43.5%，此外，中標(biāo)公司還要承擔(dān)藥房每年40多萬元的人員費用、水電費用。實際上，醫(yī)院的受益率已經(jīng)達(dá)到了藥品零售總額的50%，比托管前的收益率翻一番。談謹(jǐn)認(rèn)為，這樣的托管已經(jīng)不是真正意義上的互利合作了，實踐也證明這家醫(yī)院的托管最終流產(chǎn)了。

南京新港藥業(yè)有限公司眾易銷售公司總經(jīng)理陳雷見到記者也有一肚子苦水。他認(rèn)為，在托管過程中，醫(yī)院處于強勢地位，他們的利益有保證，還有提升，而醫(yī)藥企業(yè)為了爭奪市場份額，不得不背上沉重的包袱。例如，以進價現(xiàn)款的方式一次性買斷藥房原有的庫存，為資金緊缺的醫(yī)院墊付一定資金等等。因此，業(yè)內(nèi)有人開玩笑說，藥房托管這件事，干也是死，不干也是死。

南京市推行藥房托管協(xié)調(diào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任韋廣峰表示，他們也聽到了很多企業(yè)的抱怨，并且注意到了這一現(xiàn)象。他強調(diào)說，藥房托管成功與否的根本標(biāo)準(zhǔn)是看患者利益是否得到了保證，醫(yī)院、企業(yè)和患者三方的利益是否保持平衡了。醫(yī)院分成比例過高，企業(yè)壓力太大，不利于藥房托管這個新鮮事物的長期發(fā)展。今后，南京市有望出臺相關(guān)政策，為藥品收入分成比例調(diào)整設(shè)限。

韋廣峰的話同時提醒人們，藥房托管的初衷是為了降低藥費、減輕患者負(fù)擔(dān)，這一目標(biāo)達(dá)到了嗎？記者在南京街頭隨機采訪了幾位市民，他們或表示不了解此事，或表示此事對他們的生活影響不大。一位張姓市民對記者說，如果他的親朋好友生病了，他們還是習(xí)慣去大醫(yī)院，而不僅考慮藥價的問題，所以他們并沒有直接感受到藥房托管降低藥費的效果。這在一定程度上反映出，藥房托管在沖擊藥品價格體系、真正讓利于民方面效果尚不明顯。

山西省交口縣人民醫(yī)院院長李文光介紹說，該院從2005年1月起和山西省醫(yī)療器械公司藥品部合作開展藥房托管。他把這種合作比作自由戀愛的結(jié)果，一年多來生活得很幸福——醫(yī)院有好處，醫(yī)藥公司也占領(lǐng)了終端市場。但是，他表示，“兩有利”不應(yīng)該是醫(yī)院托管的終極目標(biāo)，從實踐經(jīng)驗來看，患者得到的好處不能說沒有，但是不明顯，如何讓患者獲得實在的好處是他關(guān)注并在思考的問題。李文光說，只有“三有利”才能保證藥房托管具有長久的生命力，否則很可能會夭折。

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長邵蓉教授也表示了她的憂慮：雖然，人們普遍希望藥房托管能斬斷藥品供銷領(lǐng)域的利益鏈，但是這一美好的愿望未必能達(dá)成。舊的利益鏈被斬斷后，憑借托管后的壟斷地位，占據(jù)天時、地利、人和的醫(yī)藥流通企業(yè)有可能與各方合謀進而形成新的利益鏈。兼顧第三方百姓的利益也就無從談起了。

在會議現(xiàn)場，記者還遇到了不少來自醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的代表。成都迪奧制藥集團有限公司江蘇區(qū)主任曾小斌不無擔(dān)憂地說，品牌藥價格體系透明度高、利潤空間有限已經(jīng)眾所周知，實行藥房托管后，為了追求利潤，若醫(yī)藥流通企業(yè)選用更多非品牌藥，這對他們來說可不是個好消息。

邵蓉也提醒說，過度逐利的行為雖然短期內(nèi)能給醫(yī)院帶來效益，但從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)院可能付出品牌和信譽的代價。折扣率低的品牌藥當(dāng)然不是受托方的最愛，藥物經(jīng)濟學(xué)也未必是醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)關(guān)心的話題，這都可能造成醫(yī)院無形資產(chǎn)的損失。

全新探索在繼續(xù)

各方的憂慮、質(zhì)疑之聲不絕于耳是否說明藥房托管之路已經(jīng)走不下去了？我們大可不必如此悲觀。據(jù)韋廣峰介紹，今年，南京市推行藥房托管的時間表是：目前，在棲霞區(qū)和雨花臺區(qū)，有32家二級以下公立醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)中心開展了藥房托管；今年上半年在一級醫(yī)院推行藥房托管，各區(qū)開展二級醫(yī)院試點；下半年在進一步總結(jié)試點經(jīng)驗做法基礎(chǔ)上，擴大推行藥房托管改革。

韋廣峰說，藥房托管不是一托就靈的，它只是在現(xiàn)行制度下的一種有益的嘗試，不可能解決所有問題，同時也不可避免地帶來一些新問題，而政府要做的就是盡可能通過制度、通過管理避免出現(xiàn)問題。也正因為如此，南京市成立了涉及十個部門的領(lǐng)導(dǎo)工作協(xié)調(diào)小組，促進藥房托管工作順利進行。未來，南京市還將進行多種形式的探索，如組合式托管、集中式托管（借助政府采購中心開展工作）等等。

李大魁也表示，在全球范圍內(nèi)有很多公平、合理的方法可以借鑒，例如美國醫(yī)院自愿參與的團購模式和中國香港的中央供應(yīng)合同模式。藥房托管的全新探索也可以從中獲益，實現(xiàn)規(guī)模突破，通過大規(guī)模采購以盡可能降低藥價就是走向成功的關(guān)鍵一步。 

（轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)藥報》）