600億元的銷售市場、5000個品種、30000余個規(guī)格的醫(yī)療器械產(chǎn)品，虛高的價格能通過衛(wèi)生部的集中招標(biāo)采購和發(fā)改委的限價令得以遏制嗎？

比“以藥養(yǎng)醫(yī)”危害更大的是“以械養(yǎng)醫(yī)”，這一點并非廣為人知。

以虛高的藥品收入補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)收入的不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”廣為外界詬病。雖藥品集中采購招標(biāo)自2000年即已開始實行，而自1998年以來，發(fā)改委為整治藥價虛高，共出臺了18次“藥品降價令”，涉及藥品上千種，但“看病貴”的問題并未從根本上得以解決。與此同時，“以械養(yǎng)醫(yī)”（通過虛高的醫(yī)療器械收入補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)收入的不足）以其更不為消費(fèi)者熟悉的面孔、更加秘密的管道、更豐厚的回扣鏈條充分挖掘著患者的腰包。

7月28日，衛(wèi)生部宣布將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購管理。集中采購的范圍包括醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材。政府和國有企業(yè)舉辦的縣級以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須參加醫(yī)療器械集中采購。單臺價值200萬元以上的醫(yī)用設(shè)備、高值醫(yī)用耗材集中采購由省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織。此前，各地衛(wèi)生行政部門多是僅對屬地醫(yī)院使用的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行集中招標(biāo)采購。同時，衛(wèi)生部決定開展醫(yī)學(xué)裝備評估選型工作，此項工作已委托中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會進(jìn)行。

衛(wèi)生部的最新措施無疑是希望遏制虛高的醫(yī)療器械價格。只是，“以械養(yǎng)醫(yī)”會止于集中招標(biāo)采購嗎？

從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以械養(yǎng)醫(yī)”

據(jù)報道，一個5萬元的冠狀動脈介入手術(shù)，植入體內(nèi)的血管支架和各種輔助器械就占了治療費(fèi)的84％；而體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值的診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)還占不到治療費(fèi)的4％。

如果說將藥品比作左手，器械比作右手，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”備受指責(zé)的情況下，醫(yī)院紛紛調(diào)整收費(fèi)政策，將“左手”換成“右手”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐漸演變成了“以械養(yǎng)醫(yī)”，或者左右手同時開弓。

中國價格協(xié)會關(guān)于醫(yī)療器械市場與價格的調(diào)研報告顯示，以植（介）入類醫(yī)療器械（如導(dǎo)管、支架、心臟起搏器等）產(chǎn)品為例，一般從出廠（或進(jìn)口）到醫(yī)院銷售給患者，平均加價都在2－3倍，個別產(chǎn)品甚至多達(dá)十幾倍。該課題組對4類植（介）入類醫(yī)療器械數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2005年上半年，心臟起搏器零售價是出廠（或口岸）價的3.23倍，導(dǎo)管2.65倍，支架2.28倍，髖關(guān)節(jié)3.49倍。

如某企業(yè)2004年生產(chǎn)經(jīng)銷的單腔心臟起搏器每臺平均進(jìn)口價5800多元，給一級代理商時價格漲到8900多元，而代理商給醫(yī)院的價格上漲到19000元。從進(jìn)口到一級代理商價差3100元，成本利潤率53％。而從一級代理商到醫(yī)院價差10000元，成本利潤率高達(dá)112％。

醫(yī)療器械的銷售環(huán)節(jié)很多。一般情況下，醫(yī)療器械企業(yè)的銷售首先要找獨(dú)家代理商，獨(dú)家代理商再尋找區(qū)域代理商，醫(yī)療器械每經(jīng)過一級代理或一個環(huán)節(jié)，價格必然要增加一定比例，最后一級代理給醫(yī)院的價格已經(jīng)是出廠價的10至20倍了。據(jù)了解，在相當(dāng)多的大醫(yī)院，每采購一例人工關(guān)節(jié)，要給主刀醫(yī)生20％至30％的回扣，價格越高回扣越多。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，醫(yī)生當(dāng)然要向病人竭力推薦價格更為昂貴的進(jìn)口產(chǎn)品。

而與藥品相比，醫(yī)療器械更具備信息不對稱的特點。醫(yī)療器械有幾十大類，每大類都有成百上千個型號或品種，不僅行業(yè)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同企業(yè)生產(chǎn)的同一品種也有相當(dāng)差異，非常復(fù)雜。隨著技術(shù)進(jìn)步，許多器械稍做改動就能成為新型號、新規(guī)格、新產(chǎn)品。病患面對品種繁多、快速更新的產(chǎn)品根本無所適從，因此在醫(yī)療器械消費(fèi)中，起決定作用的是醫(yī)療單位或醫(yī)生個人，這為醫(yī)療器械能夠維持高定價提供了重要土壤。

貓鼠游戲

為了遏制這種現(xiàn)象，7月12日，國家發(fā)改委在網(wǎng)上對外公布了《關(guān)于加強(qiáng)植（介）入類醫(yī)療器械價格監(jiān)測和管理的意見（征求意見稿）》。這是國家發(fā)改委繼多次藥品降價后，為降低部分醫(yī)療器械價格所做的準(zhǔn)備。

征求意見稿將植（介）入類醫(yī)療器械從50元以下到6000元以上劃分成了7檔價格區(qū)間，其中6000元以上的流通環(huán)節(jié)最高流通差價率為25％。即不管該產(chǎn)品有幾級代理，其總加價率最多只能加25％。

發(fā)改委將定期向社會公布列入監(jiān)測目錄的植（介）入類醫(yī)療器械價格信息，并鼓勵植（介）入類醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，以適當(dāng)方式向社會公示其具體產(chǎn)品的建議最高零售價格。

如此密集而嚴(yán)格的限價和招標(biāo)政策是否能夠真地解決看病貴的難題呢？解決“以械養(yǎng)醫(yī)”的種種策略是否會遇到“以藥養(yǎng)醫(yī)”式的對策？

據(jù)記者了解，盡管對藥品實行了招標(biāo)采購，規(guī)定醫(yī)院藥品銷售價格在出廠價基礎(chǔ)上順加15％，但這僅僅是明扣。在現(xiàn)實操作中，醫(yī)院為了追求更高的利潤，當(dāng)然希望藥價越高越好，因為藥品的價格足夠高，才能有充足的空間給醫(yī)生回扣，這就是所謂的暗扣。

所以，盡管2004年國家藥監(jiān)局受理新藥報批10009個，但同期美國藥管局（FDA）受理新藥報批僅為148個。所謂的新藥大都是改變劑型、改變包裝、改變規(guī)格、改變給藥途徑等的仿制品種，但是價格相差很大。比如布洛芬片改劑型后變?yōu)椴悸宸揖忈屇z囊，以前每100粒1.5元，而改劑型后每100粒就達(dá)到12元。

“在萬花筒般的藥品世界，如果把主管藥品限價的政府官員比喻成貓的話，那么幾千家的藥廠就是老鼠，幾十只貓對付成千上萬只老鼠，你說貓會贏嗎？”一位在醫(yī)藥領(lǐng)域工作多年的資深專家對記者說道。

對于目前已經(jīng)運(yùn)行中的醫(yī)療器械招投標(biāo)中，也經(jīng)常有陪標(biāo)的慣例。比如某醫(yī)院招標(biāo)，幾家器械公司便聯(lián)合起來做標(biāo)書，互相透底價，一起幫助內(nèi)部的一家器械公司中標(biāo)。接著在第二次、第三次醫(yī)院招標(biāo)時，還聯(lián)合起來幫另外一家公司中標(biāo)。這樣中標(biāo)的公司的產(chǎn)品就可以名正言順地以高價亮相在患者面前。

對于這類問題，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受本報記者采訪時談道：“我們通過權(quán)威專家推薦的類型，應(yīng)該說是本著節(jié)約成本的原則。采購價格便宜，它的收費(fèi)價格也會相應(yīng)降低。我認(rèn)為這會對解決‘看病貴’的問題起到一定的作用，但是光靠這個肯定是不行的。最大的問題在于醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重與其價值相脫離。而提高醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的價格涉及到聽證等一系列難題，解決起來有相當(dāng)?shù)碾y度。”他亦認(rèn)為解決“看病貴”問題是一個系統(tǒng)工程，降價類措施的作用是有限的。

目前，中國醫(yī)療器械市場年銷售總額以每年9％左右的速度增長，2004年為548億元，2005年達(dá)到600億元。截至2004年11月，全國醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)數(shù)由2003年的9009家增加到10447家，增長率13.8％。現(xiàn)在中國能生產(chǎn)47大類、5000個品種、30000余個規(guī)格的醫(yī)療器械產(chǎn)品。

面對上萬種的醫(yī)療器械產(chǎn)品，針對招標(biāo)采購的醫(yī)學(xué)裝備評估選型正在緊張進(jìn)行中。據(jù)中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會秘書長白智鵬介紹說，目前，協(xié)會擬成立專門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)階梯選型工作，該協(xié)會已經(jīng)制定了醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)評估選型的共用標(biāo)準(zhǔn)。同時，正在開展考核遴選，選拔臨床應(yīng)用管理、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)等方面的專家，參與醫(yī)療器械的技術(shù)評估、選型和階梯配置工作，將多種評估方法相結(jié)合，盡量減少人為因素對評估的影響。今年年底，這個專家總數(shù)將達(dá)到1000名。

衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受本報記者采訪時指出：“我們是向醫(yī)院推薦醫(yī)療器械的類型或功能，但并不是說，不是我們推薦的品種就不能采購，這個需要特別地澄清。更需要強(qiáng)調(diào)的是，我們不會推薦醫(yī)療器械的具體品牌。”