宣威,滇東高原山區(qū)的一個(gè)縣級(jí)市。
從2004年6月開始,一場(chǎng)以政府主導(dǎo),在全市范圍內(nèi)推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“競(jìng)價(jià)采購(gòu)、統(tǒng)一配送”的醫(yī)療改革,在這個(gè)130多萬(wàn)人口的貧困地區(qū)轟轟烈烈地展開。
他們明確地用政府之手來(lái)調(diào)控市場(chǎng)化前行的方向。
他們一年多來(lái)的舉措,使價(jià)格綜合降幅在35%以上。
他們的實(shí)踐,正進(jìn)入醫(yī)改決策者的視野。
然而,他們的“試驗(yàn)”能否經(jīng)得起長(zhǎng)期甚至推而廣之的檢驗(yàn)?
文/許定河 孫晨
招標(biāo)背后的“關(guān)節(jié)點(diǎn)”
“我們要求退出!”剛剛中選首輪招標(biāo)競(jìng)價(jià)“狀元”的云南泰康醫(yī)藥公司代表張坤倫當(dāng)眾大聲道。在3月份舉行的宣威市衛(wèi)生局組織的2006年度藥品招標(biāo)大會(huì)上,初選中標(biāo)的這家公司宣布退出令在場(chǎng)的所有人詫異。
這里所進(jìn)行的藥品招標(biāo),每一個(gè)程序都是在眾目睽睽下進(jìn)行,人們看得清清楚楚。
9家醫(yī)藥商業(yè)公司的負(fù)責(zé)人全部聚齊,與他們的“方陣”相對(duì)而坐的是8人評(píng)審組和18人打分業(yè)務(wù)組“方陣”,這些業(yè)務(wù)人員都由相關(guān)政府部門、醫(yī)院、衛(wèi)生院等抽調(diào)而來(lái),他們諳熟藥品的價(jià)格和使用情況。坐在另一側(cè)“方陣”的則是30多名農(nóng)民、市民、公證處、黨政機(jī)關(guān)人員的代表,他們作為聽(tīng)證人全程列席招標(biāo)大會(huì)。2006年云南省宣威藥品招標(biāo)采購(gòu)會(huì)就在這樣的“陣勢(shì)”下有條不紊地進(jìn)行。
“我們?cè)瓉?lái)以為只是競(jìng)價(jià)招標(biāo)而已,就把價(jià)格壓得很低,所以我們得分最高。但了解到將來(lái)要求我們必須把貨送達(dá)宣威山區(qū)30多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),我們權(quán)衡后認(rèn)為配送成本超出我們的底線,本來(lái)利潤(rùn)就低,這樣搞就不劃算了。”退出招標(biāo)的張坤倫解釋說(shuō)。
“今年我們把各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的1361個(gè)藥品全部捆綁招標(biāo),我們是提前一周發(fā)出招標(biāo)通知的。”宣威市衛(wèi)生局局長(zhǎng)石有昌透露,“之所以提前一周,不給各公司太多的準(zhǔn)備時(shí)間,目的是防止一些公司搞串聯(lián),操縱招標(biāo)價(jià)格。現(xiàn)在共來(lái)了9家醫(yī)藥商業(yè)公司競(jìng)標(biāo),我們將采取三輪競(jìng)價(jià)、一輪議價(jià)的程序,最后確定出兩家,由他們負(fù)責(zé)全年度宣威市直屬醫(yī)院和30多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品供貨和上門配送。”
經(jīng)過(guò)激烈角逐的三輪競(jìng)價(jià)后,云南藥業(yè)中的“老大”—云南省醫(yī)藥公司得到了將近800個(gè)品種,而“連任”的云南科匯醫(yī)藥發(fā)展公司(以下簡(jiǎn)稱科匯醫(yī)藥)得到了500多個(gè)品種,這兩家最終成為了2006年度宣威的藥品供貨商和配送商。
最后是議價(jià)程序,招標(biāo)工作組按照事先調(diào)研得到的最低藥價(jià),對(duì)價(jià)格仍“不理想”的63個(gè)品種當(dāng)面議價(jià)。經(jīng)過(guò)一番討價(jià)還價(jià),兩家公司愿意對(duì)其中28個(gè)品種再次降低價(jià)格,但對(duì)其余的35個(gè)品種則表示實(shí)在不能再降了。于是招標(biāo)工作組決定,將這35個(gè)品種撤出招標(biāo)目錄,另外尋找更便宜的采購(gòu)渠道。
首輪就被淘汰出局的云南惟康醫(yī)藥公司的一位經(jīng)理認(rèn)為,這個(gè)結(jié)果,他們很服氣。“比起其他一些城市的做法,宣威的招標(biāo)很透明,當(dāng)天開標(biāo)就能拿結(jié)果,我們心服口服。不像有的城市搞招標(biāo),我們把報(bào)價(jià)交上去,一等就是半個(gè)多月,根本無(wú)法知道評(píng)審組是怎么操作的。” 科匯醫(yī)藥公司董事長(zhǎng)田善棟透露,他最感興趣的地方在于“無(wú)需對(duì)醫(yī)院公關(guān)”。他舉例說(shuō),2克的頭孢他啶粉針?biāo)谄渌牡胤劫u到102元,但實(shí)際上其中80%的部分要用于“打點(diǎn)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任和醫(yī)生,自己的毛利也就10多元。在宣威的中標(biāo)價(jià)只有13元,雖然利潤(rùn)少了點(diǎn),但是不用再做“打點(diǎn)”醫(yī)院的煩心事、惡心事。
宣威市副市長(zhǎng)徐天榮向記者介紹了招標(biāo)采購(gòu)的流程:公開招標(biāo)前,宣威組織了專門的工作組對(duì)擬定的常用藥的出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)及付款方式進(jìn)行調(diào)查,基本掌握了藥品的真實(shí)價(jià)格。在此基礎(chǔ)上,市衛(wèi)生局成立藥品配送中心為招標(biāo)方,對(duì)全市32家“官辦”醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年所需常用藥品進(jìn)行“捆綁”招標(biāo)采購(gòu)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的藥品規(guī)格及數(shù)量通過(guò)網(wǎng)絡(luò)告知市藥品配送中心,配送中心告知中標(biāo)經(jīng)銷商及時(shí)配送。
徐天榮說(shuō),新模式有幾個(gè)成功的“關(guān)節(jié)點(diǎn)”:“捆綁”采購(gòu)形成了采購(gòu)優(yōu)勢(shì),提升了降低價(jià)格的話語(yǔ)權(quán);招標(biāo)方即采購(gòu)方,招標(biāo)不流于形式;明確招標(biāo)價(jià)即采購(gòu)價(jià),無(wú)需經(jīng)銷商在中標(biāo)后再行“公關(guān)”,使招標(biāo)采購(gòu)成為真實(shí)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。
高藥價(jià)讓農(nóng)民棄“公”就“私”
這次的藥品招標(biāo)在宣威市已經(jīng)是第二次了,2004年6月,這樣的招標(biāo)就舉辦過(guò)一次。
宣威是云南省的人口第一大縣級(jí)市,從2003年下半年開始,被確定為云南省首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣、市之一。
作為試點(diǎn)市,國(guó)家財(cái)政給了相當(dāng)?shù)难a(bǔ)助,農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病后可以有一定比例的報(bào)銷。但奇怪的事情發(fā)生了:有的參保農(nóng)民依然不愿前來(lái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),反而熱衷于前往一些私人小診所。
新上任的市衛(wèi)生局局長(zhǎng)石有昌就此展開調(diào)查。調(diào)查結(jié)果讓他大吃一驚:雖然定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等公立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,但這里的藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于私人診所。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),即使給農(nóng)民一定比例的報(bào)銷,花費(fèi)價(jià)格也遠(yuǎn)高于私人診所。
這使石有昌得以探知了形成藥品價(jià)格虛高的一般“機(jī)理”:在藥品流通中,藥品選擇、用量多少都是由醫(yī)院甚至是由醫(yī)生決定的,藥品供應(yīng)商為了推銷藥品,用高回扣等手段腐蝕醫(yī)院的藥品采購(gòu)人員和醫(yī)生,導(dǎo)致醫(yī)院熱衷于采購(gòu)高價(jià)藥品,醫(yī)生熱衷于開“大處方”。進(jìn)藥無(wú)需“回扣”的私人診所便因此顯出了競(jìng)爭(zhēng)力。
“必須切斷藥品供應(yīng)商與醫(yī)院的回扣環(huán)節(jié),這不僅是推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需要,也是降低藥價(jià)、鏟除醫(yī)療腐敗的根本措施。”在向市領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)時(shí),石有昌說(shuō)。他的意見(jiàn)得到市領(lǐng)導(dǎo)支持,從2004年下半年開始,市衛(wèi)生系統(tǒng)開始探索“競(jìng)價(jià)采購(gòu),統(tǒng)一配送”的藥品流通模式。
政府之手主導(dǎo)
“宣威的做法是用政府機(jī)關(guān)的行政命令來(lái)保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用中標(biāo)藥品,這種執(zhí)行力是最強(qiáng)的。”科匯醫(yī)藥董事長(zhǎng)田善棟正忙著與30多家市直屬醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的院長(zhǎng)簽訂2006年度的供貨配送合同。
田所簽的這份合同規(guī)定,2006年宣威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%使用中標(biāo)藥品。醫(yī)院所用藥品通過(guò)衛(wèi)生局的配送中心通知兩家中標(biāo)公司,一周之內(nèi),中標(biāo)公司必須上門配送。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則須按時(shí)結(jié)算藥品貨款。作為合同三方中的一方,宣威市衛(wèi)生局則負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院與公司各自的責(zé)權(quán)落實(shí)。
“我們隨時(shí)監(jiān)測(cè)各醫(yī)療單位的進(jìn)貨申請(qǐng),并設(shè)專人巡查,一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)單位,就立即通報(bào)批評(píng)。”石有昌說(shuō),“下面的用藥情況,我們相當(dāng)清楚。同時(shí),我們的農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室對(duì)農(nóng)村住院病人的報(bào)銷有嚴(yán)格審查,招標(biāo)目錄以外的藥不經(jīng)嚴(yán)格審批批準(zhǔn)根本不可能使用。”
“在宣威,政府強(qiáng)力促使醫(yī)院必須100%使用中標(biāo)藥,這就保證了藥品價(jià)格真正能降下來(lái)。”田善棟說(shuō),“以往其他地方招標(biāo),一個(gè)品種會(huì)有好多家商業(yè)公司中標(biāo),招標(biāo)結(jié)束后,政府就不管了,醫(yī)院用誰(shuí)的藥,還是醫(yī)院說(shuō)了算。我們不得不二次‘做醫(yī)院工作’。有些醫(yī)院就愿選價(jià)格貴的,那樣利潤(rùn)大呀,招標(biāo)降價(jià)的效果體現(xiàn)不出來(lái),我們往往是100個(gè)中標(biāo)品種能被圈中30個(gè)就算不錯(cuò)了。”
田介紹,去年試點(diǎn)時(shí),政府要求各醫(yī)療單位使用中標(biāo)藥比例不低于70%,允許自主進(jìn)藥比例不得高于30%。今年正式推行招標(biāo)政策,要求100%使用中標(biāo)藥品,醫(yī)院不具有自己進(jìn)藥的權(quán)力,這就斬?cái)嗔烁鱾€(gè)廠家、公司對(duì)醫(yī)院公關(guān)的念頭,他也不用像前幾年那樣一家一家“做工作”了,“我只要集中精力組織好貨源、搞好配送就行了。我踏踏實(shí)實(shí)地掙薄利多銷的錢。去年,我們公司負(fù)責(zé)600多種藥的供貨配送,在宣威的總銷售額是3000多萬(wàn)元,純利潤(rùn)大約170萬(wàn)元。”
據(jù)了解,今年宣威招標(biāo)的1361種藥全部是各級(jí)醫(yī)院根據(jù)自己的臨床需要匯總報(bào)給衛(wèi)生局的,“應(yīng)該說(shuō)能完全滿足各醫(yī)院的臨床需要了,但我們還有一個(gè)自購(gòu)藥品備案機(jī)制,當(dāng)醫(yī)院在這一年中又發(fā)現(xiàn)某個(gè)不可替代的特殊藥品在招標(biāo)目錄中沒(méi)有,但又確實(shí)需要,就可以向衛(wèi)生局申請(qǐng),我們嚴(yán)格審查后會(huì)把這個(gè)品種和調(diào)研后的采購(gòu)價(jià)格備案,然后特批他們自購(gòu),但這類藥品數(shù)量極少,我們也將嚴(yán)密監(jiān)控,防止出現(xiàn)招標(biāo)藥品被棄置不用,改用高價(jià)藥的現(xiàn)象。”
“今年我們選擇兩家公司供貨配送是為了讓他們之間產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),防止一家壟斷的局面,使服務(wù)水平下降。”石坦言。
藥品價(jià)格“雪崩”
云南宣威市采取“競(jìng)價(jià)采購(gòu),統(tǒng)一配送”的模式,禁止全市“公立”醫(yī)院與藥品供應(yīng)商直接打交道,所需藥品均由衛(wèi)生局集中配送,這一做法引發(fā)了當(dāng)?shù)厮幤穬r(jià)格的“雪崩”。
“上海產(chǎn)林可霉素針劑的國(guó)家發(fā)改委最高零售(定)價(jià)是16元,宣威調(diào)整后的零售價(jià)是1元;云南產(chǎn)卡那霉素針劑的國(guó)家發(fā)改委最高零售(定)價(jià)是6.10元,宣威調(diào)整后的零售價(jià)是0.50元……”最高差價(jià)16倍之多!云南宣威市衛(wèi)生局在該市藥品招標(biāo)采購(gòu)后曾這樣“炫耀”地描述著他們的“成功”。
69歲