最近，新一輪的職稱評定結(jié)果塵埃落定，山東省濟(jì)南市某三甲醫(yī)院外科的一位主任一統(tǒng)計卻發(fā)現(xiàn)，科里20名醫(yī)生中，主任醫(yī)師7人，副主任醫(yī)師11人，主治醫(yī)師2人，沒有了住院醫(yī)師，呈現(xiàn)“倒金字塔”式梯隊結(jié)構(gòu)，這與正常的“金字塔”式人才梯隊正好相反。
    “倒金字塔”式人才梯隊結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的根源是什么？有什么樣的解決方案？此現(xiàn)象的出現(xiàn)將給科室建設(shè)及醫(yī)院管理帶來哪些難題？患者就醫(yī)的難度是否會增加？為此，特邀業(yè)內(nèi)專家進(jìn)行解讀。

賈立明  江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長
秦成勇  山東省立醫(yī)院副院長
張宗明  清華大學(xué)附屬醫(yī)院副院長 
吳凡偉  深圳市松崗人民醫(yī)院質(zhì)控科副主任

組織整理/吳鳳清

賈立明  根源是復(fù)雜的
    大醫(yī)院職能科室人才梯隊“倒金字塔”現(xiàn)象，是近十幾年來醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)院人事分配制度和職稱評定方法等方面變革的綜合產(chǎn)物，成因比較復(fù)雜，具體來說有以下幾個方面的原因。
    一是政府投入不足。這使得政府部門在衛(wèi)生籌資與資源分配方面缺乏宏觀調(diào)控能力，導(dǎo)致人才在市場因素推動下出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性不合理的現(xiàn)象。我們衛(wèi)生體制在變革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入的市場化運(yùn)營，市場這只“無形的手”使醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中。再加上政府未能及時調(diào)整，或沒有嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸呈現(xiàn)“倒金字塔”型，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在城市的大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的局面沒有根本好轉(zhuǎn)。大醫(yī)院的功能應(yīng)是收治危重、疑難病人，但目前許多大醫(yī)院卻收治了大量常見病、多發(fā)病，在一定程度上既造成看病難、看病貴，又浪費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源。
    二是科室成為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算的單元后，促進(jìn)了人才結(jié)構(gòu)“倒金字塔”的形成。較長一段時間內(nèi)，我國醫(yī)院推行企業(yè)化管理，實(shí)行醫(yī)院科室兩級經(jīng)濟(jì)核算制度，科室的發(fā)展目標(biāo)定位主要取決于市場需求，各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間從過去的友好協(xié)作逐步走向全面競爭。為了提升核心競爭力，科室希望有更多的高職稱的人才，分成落干診療小組，收治更多的病人，簡化決策程序，提高工作效率。這種方式也使三級醫(yī)師查房、科主任查房制度受到?jīng)_擊，增加了醫(yī)療安全隱患。同時，沒有住院醫(yī)師的科室，無異于竭澤而魚，不可能持續(xù)發(fā)展。
    三是醫(yī)療行業(yè)用人制度改革不徹底，職稱評定方法不科學(xué)等問題，造成了醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“倒金字塔型”的模式。雖然我國人事制度改革已經(jīng)很多年了，但全員聘用制和按需設(shè)崗，精簡高效的原則未能完全落實(shí)。國有大醫(yī)院用人終身制及用人觀念沒有得到根本轉(zhuǎn)變，人才流動機(jī)制不順暢，科室需要的人不易進(jìn)來，而過剩的人又出不去，使大量的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才聚集在城市大醫(yī)院，這樣就誘導(dǎo)醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、增加床位走外延型發(fā)展道路，加重了群眾看病難問題。另外，雖然技術(shù)職稱的晉升有較嚴(yán)格的評價指標(biāo)，但在實(shí)際操作中，職稱評審更重視的是紙質(zhì)材料、學(xué)歷身份、文章的數(shù)量，而對日常的工作能力、工作業(yè)績、學(xué)術(shù)技術(shù)水平、文章的內(nèi)容等方面評價缺乏真實(shí)有效的方法，使得同一“光環(huán)”下的衛(wèi)生技術(shù)人員水平良莠不齊，職稱的學(xué)術(shù)性、技術(shù)性含金量下降，學(xué)術(shù)浮躁、造假之風(fēng)抬頭。
    要解決醫(yī)院科室人才梯隊不合理問題，應(yīng)從問題產(chǎn)生的根源入手，針對上述3個方面，一一采取相應(yīng)的對策，醫(yī)療行業(yè)“倒金字塔型”的人才結(jié)構(gòu)才會消失。

秦成勇 借鑒主診醫(yī)師制
    人才結(jié)構(gòu)出現(xiàn)“倒金字塔”型的情況在很多醫(yī)院存在，尤其在歷史長久、規(guī)模較大的醫(yī)院表現(xiàn)得更為明顯。
    恢復(fù)高考以后的本科畢業(yè)生，自1982年以后，被急需人才、求賢若渴的醫(yī)院幾年內(nèi)大量引進(jìn)，同年齡的醫(yī)生大批同時進(jìn)入一家醫(yī)院，甚至同一科室，現(xiàn)在這些醫(yī)生都已晉升為高級職稱，成為業(yè)務(wù)骨干。由于所在大醫(yī)院效益好，自身的價值能得到很好實(shí)現(xiàn)，他們很少愿意離開科室。近年來由于各大醫(yī)院對高學(xué)歷人才的需求，大量引進(jìn)博士畢業(yè)生。職稱晉升每年正常進(jìn)行，主治醫(yī)生五年后、博士畢業(yè)兩年后可晉升為副主任醫(yī)師，造成高級職稱人才積壓。多數(shù)醫(yī)院編制接近飽和，不能進(jìn)行大量年輕、低年資醫(yī)師引進(jìn)，造成住院醫(yī)師缺乏。因此，在結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)了“倒金字塔”型。
    要想徹底解決這種人才結(jié)構(gòu)不合理的狀況，醫(yī)院管理者就應(yīng)該制訂合理的人才發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)定編定崗，按照合理結(jié)構(gòu)的人才需求，有計劃、分階段地引進(jìn)不同層次的人才，同時暢通人才流出渠道，做到人才能進(jìn)能出，合理分流。在短時間內(nèi)不能合理調(diào)整的情況下，也要面對現(xiàn)實(shí)，做到評聘分開，按需設(shè)崗，競爭上崗，可保留職稱檔案，對醫(yī)生可實(shí)行低職高聘、高職低聘。
    要改變目前醫(yī)院這種人才“倒金字塔”型的現(xiàn)象，我們應(yīng)該借鑒某些西方國家做法，打破傳統(tǒng)的崗位觀念和病區(qū)醫(yī)師管理模式，三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的傳統(tǒng)模式也可改變，科室按照床位的多少，分成幾個醫(yī)療責(zé)任組，實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。主診醫(yī)師為首席崗位，改變傳統(tǒng)的工資、獎金分配機(jī)制，不與技術(shù)職稱掛鉤，與崗位掛鉤。主診醫(yī)師制度即“Attending”制，是目前國外醫(yī)院廣為應(yīng)用的一種醫(yī)療服務(wù)管理模式，所謂“Attending”負(fù)責(zé)制，是由一名Attending（具有副主任醫(yī)師以上資格）、一名Fellow（主治醫(yī)師以上）和一名Resident（住院醫(yī)師以上）組成的一個醫(yī)療小組，全權(quán)負(fù)責(zé)到院病人的門診、住院、手術(shù)、會診、出院后隨訪等一系列醫(yī)療服務(wù)工作，并對所負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量把關(guān)。
    作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的特點(diǎn)在于強(qiáng)化了服務(wù)的流程與醫(yī)生的責(zé)任意識，它的優(yōu)勢在于將管理單元進(jìn)行細(xì)分，更加扁平化的組織結(jié)構(gòu)促使組織人員的競爭意識和服務(wù)意識不斷增強(qiáng)，組織人員的利益與價值可以真正得到體現(xiàn)。主診醫(yī)師的數(shù)量不根據(jù)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師的多少，而根據(jù)床位的多少來規(guī)劃。
    不過，作為一項國外成熟的醫(yī)院管理模式，其成功實(shí)施的前提條件是相關(guān)配套的醫(yī)師資格考試制度、各級醫(yī)師的嚴(yán)格授權(quán)制度和住院醫(yī)師培訓(xùn)制度等等，對于國內(nèi)醫(yī)院而言，引入主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，必然會遭遇實(shí)踐多年的“三級查房制”的慣性影響。衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行一系列深入細(xì)致的改革，如職稱改革、人事制度改革、的分配制度改革等等。
    某些大學(xué)的做法值得借鑒，如山東農(nóng)業(yè)大學(xué)取消了職稱評審，實(shí)現(xiàn)動態(tài)的崗位聘任，取得了實(shí)效。

張宗明 “倒金字塔”結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定
    通常情況下，編制在500張床位以上的大型綜合醫(yī)院，臨床科室理想的人才梯隊結(jié)構(gòu)應(yīng)該是主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師比例為1：2：4：8。在美國、歐洲等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的醫(yī)院，臨床科室的人才梯隊往往呈“金字塔”型，位于塔底住院醫(yī)師人數(shù)較多，位于塔頂?shù)慕淌谥挥幸粋€。但目前，我國很多大型綜合醫(yī)院臨床科室的人才梯隊呈“倒金字塔”型或向其發(fā)展，導(dǎo)致高級職稱人才比例相對較多，初、中級職稱人才比例相對較少，這在一定意義上存在著高級職稱人才擁擠和浪費(fèi)現(xiàn)象，也給醫(yī)院和科室管理帶來難題。
    “金字塔”結(jié)構(gòu)的特征是它的穩(wěn)定性和永久性，對任何一種事物，最穩(wěn)定、最完善的結(jié)構(gòu)就是“金字塔”。“倒金字塔”建筑的最大弊端就在于它的不穩(wěn)定性和不可持續(xù)性，大型綜合醫(yī)院臨床科室人才梯隊呈“倒金字塔”型或向其發(fā)展，不利于醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的穩(wěn)定和提高，也不利于科室人才的培養(yǎng)和使用。
    究其臨床科室人才梯隊“倒金字塔”形成的根源，筆者認(rèn)為有以下三方面的原因：

    ……

具體內(nèi)容請參見《中國醫(yī)院院長》2006年第20期雜志