數(shù)十年醫(yī)保結(jié)算方式的嬗變，不僅意味著醫(yī)療管理技術(shù)的翻新，其背后折射的更是社會(huì)群體的利益博弈與權(quán)利的重新界定

文/汪兆平

      在北京大學(xué)第三附屬醫(yī)院1號(hào)病區(qū)的行政辦公室，記者終于見(jiàn)到了該院的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任胡牧。
      作為“北京市DRGs-PPS應(yīng)用研究課題組”的主要負(fù)責(zé)人，胡牧最近忙得不可開(kāi)交。在此之前的5月26日，由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)組織的業(yè)內(nèi)專(zhuān)家對(duì)他牽頭的這項(xiàng)課題的第一階段研究結(jié)果給予了高度評(píng)價(jià)。
      無(wú)獨(dú)有偶，5月23日北京稻香湖賓館也召開(kāi)了一場(chǎng)有關(guān)DRG的會(huì)議，在這場(chǎng)名為“DRGs與病種管理論壇”上，勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)保司姚宏司長(zhǎng)表示，醫(yī)保亟須改革付費(fèi)方式，對(duì)于目前已為21個(gè)國(guó)家所采取的診斷組—預(yù)付款制度（DRGs-PPS）他表示出了極大的肯定，并指出這也將成為中國(guó)醫(yī)療支付方式今后的發(fā)展方向
      似乎有越來(lái)越多的跡象表明，面對(duì)當(dāng)前“看病貴、看病難”這個(gè)事關(guān)民生的重大問(wèn)題，中國(guó)的醫(yī)療同行和保險(xiǎn)部門(mén)已經(jīng)按捺不住了，國(guó)際通行的DRGs-PPS已經(jīng)進(jìn)入他們的眼簾，中國(guó)式的DRGs-PPS正在進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)階段。
      從按項(xiàng)目付費(fèi)方式、總額控制到單病種付費(fèi)，再到目前呼之欲出的DRGs-PPS，中國(guó)的醫(yī)療結(jié)算方式格局由困頓漸趨清晰，梳理這條嬗變的過(guò)程，我們發(fā)現(xiàn)在其背后并非僅是醫(yī)療管理技術(shù)的簡(jiǎn)單翻新，更多的卻是轉(zhuǎn)型期的利益博弈和權(quán)利的重新界定。

遭受詬病的按項(xiàng)目付費(fèi)
      “社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)院被看作福利實(shí)體，這段時(shí)期內(nèi)醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)姆绞绞且哉目傤~預(yù)算為主、群眾的按服務(wù)付費(fèi)方式為輔，醫(yī)生則是通過(guò)醫(yī)院固定工資獲得補(bǔ)償。因此在這種支付制度下，成本控制的效果很好，加上收費(fèi)水平低廉，充分保證了衛(wèi)生保健提供的公平性，體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。”
      回顧按項(xiàng)目付費(fèi)方式的歷史軌跡時(shí)，一位長(zhǎng)期研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度的教授還是充分肯定了該項(xiàng)支付方式的歷史功績(jī)。但是他同時(shí)也指出，1980年代開(kāi)始，醫(yī)院預(yù)算體制發(fā)生了劇烈變革，政府相關(guān)部門(mén)出臺(tái)了一系列“給予政策不給錢(qián)”的措施，促使醫(yī)院走向了大部分補(bǔ)償通過(guò)病人自付費(fèi)用獲取的道路，而作為主要支付方式的按項(xiàng)目付費(fèi)制度此時(shí)逐漸改變醫(yī)院的醫(yī)療行為，促使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益與衛(wèi)生服務(wù)提供的多少緊密掛鉤，被創(chuàng)收沖動(dòng)所驅(qū)使的醫(yī)院就與控制費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)產(chǎn)生了不小的摩擦。
      “實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)方式，從醫(yī)院的角度來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)處在于一方面便于操作，方便簡(jiǎn)單，另一方面可以保證醫(yī)生能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行足夠合理的檢查治療，但是由于存在醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療的疑慮和現(xiàn)實(shí)，人們?cè)絹?lái)越質(zhì)疑這種方式的心理完全可以理解。而從醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的角度來(lái)說(shuō)，這種支付方式給予他們的管理工作帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，面對(duì)種類(lèi)繁多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，怎樣從技術(shù)層面進(jìn)行醫(yī)療行為是否過(guò)度的界定是件讓人備感頭疼的問(wèn)題。”談到按項(xiàng)目付費(fèi)制度給予醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)造成的壓力時(shí)，山東大學(xué)附屬第二醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任林興鳳感受頗深。在她看來(lái)，由于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍存在的管理不規(guī)范和醫(yī)療技術(shù)本身的不對(duì)稱(chēng)性問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作非常紛繁復(fù)雜。
      對(duì)于林興鳳所提出的頭疼問(wèn)題，作為在醫(yī)療保險(xiǎn)一線工作的北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任賈方紅有著切身的體會(huì)。由于目前北京市仍然以按項(xiàng)目付費(fèi)為主要支付方式，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)不免投入大量的精力進(jìn)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理工作，雖然賈方紅的初衷是想從具體的微觀管理中超脫出來(lái)，但是現(xiàn)存的付費(fèi)方式卻讓她陷入到檢查細(xì)節(jié)的汪洋大海之中。
事無(wú)巨細(xì)，錙銖必較的細(xì)節(jié)管理頗有些為他人做嫁衣的味道，在賈方紅看來(lái)，目前的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革提出時(shí)間雖久，但是由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)藥流通體制改革的進(jìn)展并不明顯，一定程度上是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革在促進(jìn)前兩者的發(fā)展與變革，醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施的規(guī)范措施實(shí)際上在代使醫(yī)政部門(mén)部分的職責(zé)！

上海式的總額控制
      1994年上海衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)始推行醫(yī)藥費(fèi)用的“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策，其初衷是控制醫(yī)院收入的增長(zhǎng)率，降低藥品在醫(yī)院總收入中的比例，達(dá)到讓利于民的目的。而2002年由醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)主導(dǎo)的“總額控制”辦法則可以看做是前者政策的補(bǔ)充與推進(jìn)。
      該辦法的主要內(nèi)容規(guī)定：根據(jù)上海市前一年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出情況，核定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額；根據(jù)同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院住院與門(mén)診次均費(fèi)用水平與增速、服務(wù)量等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)控指標(biāo)；根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保支付費(fèi)用“總額控制”計(jì)劃，按月審核支付醫(yī)保費(fèi)用；年終根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次、次均費(fèi)用等調(diào)控指標(biāo)進(jìn)行考核醫(yī)保費(fèi)用清算。
      運(yùn)行初期，一定程度上改變了以前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的局面，但同時(shí)也暴露出一些問(wèn)題。由于“總額控制”的存在，每年年底時(shí)，醫(yī)院的看病難問(wèn)題就十分突出，其原因在于前三個(gè)季度，醫(yī)院對(duì)于病人的住院、藥品等一般都不進(jìn)行限制，而到第四季度時(shí)總額就已逼近醫(yī)保支付總額，于是限制參保病人住院，推諉參保病人看病的情況就層出不窮，更有甚者，有些醫(yī)院打出“缺藥”的借口阻止病人前來(lái)就診，以此避免年終總量超標(biāo)的厄運(yùn)。
一位不愿透露姓名的院長(zhǎng)就此解釋道：“之所以出現(xiàn)這些情況，有些原因在于醫(yī)保改革推出的各種政策和辦法，十分復(fù)雜和繁瑣，醫(yī)務(wù)人員忙于醫(yī)療工作很難適應(yīng)一些規(guī)定和要求，一方面既要進(jìn)行合理治療，同時(shí)又要考慮是否超額問(wèn)題，這樣的要求給醫(yī)院的管理帶來(lái)很大的麻煩；而且實(shí)行醫(yī)保制度改革后，醫(yī)保病人需要定員、定額，按出院人數(shù)限定醫(yī)藥費(fèi)用額度，超額由醫(yī)院自負(fù)，其實(shí)所有這些剛性措施都已經(jīng)給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)很大的影響，加上目前由于補(bǔ)償機(jī)制的不健全，醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得不到合理的體現(xiàn)已開(kāi)始嚴(yán)重地影響到醫(yī)務(wù)人員的積極性。”
      由于缺乏真正有效的技術(shù)支撐條件，上海市的總額控制不免遭遇難堪的困境，就全國(guó)同類(lèi)情況而言，其案例具有典型意義。問(wèn)題雖然繁多，但是改革中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)該還會(huì)繼續(xù)在改革中予以解決（表1是上海市2002年以來(lái)支付模式變化的過(guò)程）。

DRG攻略
      “從技術(shù)角度來(lái)說(shuō)，想要推行總額控制，但是缺乏DRG分組的支持，結(jié)果是無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的的。我們正在研究的DRG-PPS可以說(shuō)是一種評(píng)估醫(yī)療服務(wù)績(jī)效、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效工具，如果在北京順利實(shí)施過(guò)后，完全可以推向全國(guó)。”對(duì)于目前快要完工的DRG課題的價(jià)值和推廣前景，胡牧十分看好。
      這個(gè)凝結(jié)了他們課題組人員巨大心血的項(xiàng)目其實(shí)從兩年前就處于醞釀之中， 2004年9月，北京市衛(wèi)生局、財(cái)政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局委托北京大學(xué)組建了“北京市DRGs-PPS應(yīng)用研究課題組”，開(kāi)始進(jìn)行DRGs在北京市應(yīng)用的研究。以北京大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)為主的12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精英人士參與了這項(xiàng)龐大的課題研究。
      課題組以澳大利亞AR-DRG(v5.0, 2002年)與美國(guó)AP-DRG(v18, 2000年)為藍(lán)本，挑選了12家醫(yī)院，利用其2002年~2005年65萬(wàn)份病例首頁(yè)，經(jīng)過(guò)整理歸類(lèi)后發(fā)現(xiàn)有99.28%的病例進(jìn)入澳大利亞AR-DRG分組，形成了586個(gè)DRG組；有81.24%的病例進(jìn)入美國(guó)AP-DRG分組程序，共形成了500個(gè)DRG組。
      根據(jù)課題組成員北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部崔濤副教授的介紹，在分組過(guò)程中起著至關(guān)重要作用的是疾病編碼的科學(xué)性問(wèn)題。他指出“由于DRG分組依據(jù)每位病人出院病歷中相應(yīng)的診斷、操作編碼和其他有關(guān)信息而將病人分到適宜的DRG組中，因此在分組過(guò)程中，DRG程序首先判斷的是主要診斷、主要操作，然后再判斷有無(wú)其他診斷和其他操作，與主要診斷和主要操作等相對(duì)應(yīng)的編碼就成為確定病人分到哪一個(gè)DRG組的關(guān)鍵因素，從而也決定了醫(yī)院對(duì)該病人所應(yīng)收取的費(fèi)用。”
      然而在實(shí)際操作中，各家醫(yī)院疾病編碼基礎(chǔ)信息口徑的不一致給予課題組的工作帶來(lái)巨大的麻煩。在研究幾家北京市醫(yī)院病歷時(shí)崔濤就已發(fā)現(xiàn)，目前在國(guó)內(nèi)所采用的病案編碼在診斷部分是ICD-10，操作部分則為ICD-9-CM（3），各家醫(yī)院除了類(lèi)目和亞目編碼遵循ICD的基本編碼原則之外，后面的細(xì)目編碼則處于混亂狀態(tài)，有的甚至還出現(xiàn)病案首頁(yè)編碼丟失、錯(cuò)位等低級(jí)錯(cuò)誤。為了解決基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性問(wèn)題，課題組抽調(diào)出一部分醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行疾病編碼的基礎(chǔ)信息完善工作，雖然耗時(shí)日久，但最終還是完成了預(yù)期使命。
      與以往按項(xiàng)目收費(fèi)不同，DRG分組付費(fèi)并不鼓勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)生采用多項(xiàng)、重復(fù)檢查的方式來(lái)治療病人，因?yàn)槊恳唤M的DRG分組的費(fèi)率都是經(jīng)過(guò)測(cè)算而確定下來(lái)，通常會(huì)每一年才調(diào)整一次。在這個(gè)固定的費(fèi)率下，醫(yī)院如果還按照傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)的思維給予病人大檢查、大處方將會(huì)得不償失，而且治療項(xiàng)目越多，對(duì)醫(yī)院的收入就越不利。
      另外值得一提的是，比起近年來(lái)沸沸揚(yáng)揚(yáng)的單病種付費(fèi)，DRG分組付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)也是十分顯著。單病種付費(fèi)的缺陷在于雖然病例數(shù)能占到醫(yī)院總病例數(shù)的70%－80%，但是在費(fèi)用上卻只能占到醫(yī)院總費(fèi)用的20%－30%；DRG的好處則在于這是一套囊括了住院全病種的醫(yī)療質(zhì)量和成本效益評(píng)定指標(biāo)，同時(shí)還給予了醫(yī)生一定的自主空間，讓醫(yī)生在有限費(fèi)用的約束下進(jìn)行合適的治療組合方案。

CC-DRGs追求四方共贏
      與胡牧等人取道美國(guó)、澳大利亞的做法相比，以解放軍第二炮兵總醫(yī)院專(zhuān)家組組長(zhǎng)張力教授為代表的國(guó)內(nèi)數(shù)十位醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策研究、醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、信息管理專(zhuān)