-------公立醫院作為衛生事業單位中最為重要的一個資源，公立醫院的發展歷來是我國衛生改革的重點。2000年開始的醫療機構分類管理，以及近年來在各地逐步開展的多元化辦醫。雖然國家已經出臺了大量有關公立醫院改革的相關政策，但目前公立醫院的改革仍舉步維艱。公立醫院改制是否仍將繼續，市場將發揮什么的作用以及可以借鑒那些國外經驗？

問：按2000年出臺的公立醫院改制意見中安排的時間表，到2004年公立醫院的改制就應該進入到實際操作階段，現在的狀況如何？為什么會形成現在的狀態？

賀乃新：現在政府與醫院的關系沒有實質性的變化，政府直接組織醫院，醫院大多仍屬國有，人員編制要政府審批，經費依靠財政，普遍具有行政級別。而醫院領導體制上缺乏內部治理結構。在醫院內部運行機制上，作為市場化的競爭主體缺乏與之相適應的制度和理念。這種狀態主要還是缺乏充分的市場競爭局面導致的。

2000年出臺的公立醫院改制意見確定了醫院的分類管理。而分類管理的初衷是促進營利性和非營利性醫院之間進行充分有效的競爭。但從實際來看，由于沒有產權制度改造，營利性醫院與非營利性醫院相比，無論從醫院規模，還是從技術、人才都方面都相差懸殊。壟斷局面難以打破，醫院市場難以形成充分的市場競爭局面。

問：公立醫院改制試點的指導意見目前正在加緊的制定中，這一指導意見將會在何時出臺，這一意見的主要內容是什么？

賀乃新：根據2005年全國衛生工作會議的精神，衛生部正在會通有關部門制定這個政策。同有關地區制定具體的實施方案，進行周密測算，設計和組織。爭取早日出臺政策。

問：據衛生部的消息，“產權改革不是今后醫改的主要內容”，為什么大家都期待的產權改革沒有成為新一輪醫療體制改革的主題？

賀乃新： 建國以來，公立醫院一直是作為國家公共衛生醫療機構的主體而存在，肩負著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，保障脆弱人群對醫療服務的可及性，是帶有公益性和社會福利性的特殊領域。所以，我國公立醫院改制要解決的核心問題是——保證公民的基本醫療，提高醫療服務的公平性，并通過競爭解決效率和機制問題。所以，醫院“產權改革”并非當下醫療體制改革的關鍵所在，一些問題比如醫保、價格體制等都比產權改革更迫切，解決老百姓“看病難”、“看病貴”的問題更是重中之重。而這些問題沒有得到根本性的解決，產權改革就會面臨著眾多困難，需要謹慎處理。

問：醫院產權改革這個問題，在深層次的醫改，或者說在建立完善的市場經濟體系的今天，是一個可以繞過的話題嗎？應該怎么來看公立醫院產權改革對提高醫院效率的作用？

賀乃新：根據市場經濟體制需要、國家財力和目前公立醫院的實際狀況，公立醫院體制改革勢在必行。醫院產權制度改革也是為了實現政府職能的轉變，要求政府及相關職能部門由“辦醫院”到“管醫院”的轉變，各級政府的衛生行政主管部門應積極調整其在醫療服務體系中所處的位置，從現在的維護醫療機構利益為主的立場，轉變為維護社會公眾、患者利益為主的立場，創造公平競爭的醫療服務市場環境。

我國的公立醫院管理體制是在計劃經濟條件下形成的，與這一體制相匹配形成了一整套相應的管理運行機制，包括人事制度和分配制度。改革以來，我們首先在分配制度上做文章，實行了獎金制度，力圖實現獎勤罰懶，形成新的激勵機制。但是，最終仍然陷入新的水平上的“大鍋飯”。由于沒有有效的治理結構和清晰的產權以及隨之而產生的明確的責任、權利，內部運行機制的改革也就難以落實，而改革的阻力會很大，依靠“能人”進行機制變革，經營管理者承擔著較大的改革風險。因此，必須進行產權制度改革，通過形成合理的治理結構，才能使運行機制的變革順理成章。

問：在醫療衛生領域，是否可以用市場的方式來更好的實現醫療的社會責任？

賀乃新：政府對醫院的有效干預太少，雖然投資全國的公立醫院，但是投資就象撒胡椒面，范圍廣不見效果好。政府應當在價格、醫療資源配置、醫療體制幾個方面加強有效干預，因為靠市場不可能實現均衡。目前全國醫保僅覆蓋１．２億城市職工，其余人群幾乎完全靠自費；城鄉醫療資源配置不合理，２０％的城市人口占８０％的醫療資源；醫院收費高，去年我國因負擔不起費用該就診而未就診的農村人口和城市弱勢群體已達１．８億；醫療資源嚴重不足，世界平均２％的醫療資源維持著世界２２％的人群就醫。這些情況必須依靠政府管制，靠市場很難自行解決。

所以，政府既要負起責任，對醫療進行財政支持，又要引進市場上的社會資源，壯大實力。醫療市場因為信息不對稱容易引起市場失靈，所以要在改制過程中堅持政府為主導，靈活運用市場手段融資。醫院改制下一步的重點是大力發展農村基層、城市社區衛生服務機構，建立真正貼近老百姓的方便、快捷、經濟的醫療服務機構。這一過程中要充分考慮到醫療市場的這一特點，在遵循醫療市場內部規律的基礎上對它進行干預，不能放任其失靈。

問：公立醫院改制未來走向如何，可以借鑒哪些國外經驗？

賀乃新：美國的醫院從社會角度可劃分為公立醫院和私立醫院兩類，由于醫療衛生商品化觀念的轉變以及政府衛生政策的調整，迫使美國的公立醫院向著私營化和營利性方面發展。由于盈利性醫院完全按照市場規則和公司制原則構建內部治理結構，政府對其完全按照企業管理的原則進行市場調控；而非盈利性醫院由于其治理結構不是為了在市場競爭中獲勝而組成的管理機構，因此存在很大缺陷，不能像營利性醫院那樣有效運轉。因此政府非常強調對公立醫院和非盈利性醫院的市場監管，通過醫院外部的市場監督來彌補醫院內部治理結構以及內部約束機制的缺陷等問題。 
                  
英國衛生改革中，醫院由政府的附屬預算單位轉變為獨立核算的自治國有機構，并在一定程度上引發了醫院之間的服務競爭。政府不再直接向居民提供醫療服務，而是作為居民的代表，根據醫院提供醫療服務的數量和質量，向醫院購買服務。醫院在服務內容、人事管理、設備投入、資金籌措等方面擁有了更大的自主權。為了在市場競爭和供求談判中爭取主動，降低交易成本，醫院之間紛紛結成醫院托拉斯，在托拉斯內部進行產權融合和調整。醫院托拉斯從制度上把原來各自獨立的醫院捆綁在一起，醫院托拉斯成立董事會，負責醫院托拉斯的監督管理工作和非政治化的經營決策等。

在公立醫院改革方面，德國柏林市政府決定把10家公立醫院合并轉制為一家有限責任公司，由政府持有100%的股份。有限責任公司內部實際上是一種合作伙伴關系，各組成部分沒有獨立的法人地位。總體來說，該公司是非盈利性的，因此不用繳納公司所得稅，但其所有盈余不能分配，必須重新投入到公司建設和運營上。另外，為了分擔運營風險，該公司還成立了一些營利性的附屬子公司，這些公司必須照章納稅。

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