衛(wèi)生部近日透露：將在中國內地逐步推廣醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認制度，以簡化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，降低患者就診費用，有效利用衛(wèi)生資源，改進醫(yī)療服務。據(jù)了解，2005年，上海已首先開展此項工作，北京、天津、江西、河南、湖南、山東、遼寧等省市也相繼開展。                                                             
    該制度究竟能從多大程度上緩解“看病難，看病貴”的問題，在實施中有哪些困惑、難點以及經(jīng)驗？本刊“圓桌論壇”欄目就這一問題邀請了業(yè)內專家共同探討。

賈立明 江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長
叢玉隆 解放軍總醫(yī)院臨床檢驗科主任
卓小勤 《中國衛(wèi)生法制》雜志副主編 
張金山 天津市第一醫(yī)院除痛科主任

組織整理/吳鳳清

賈立明   醫(yī)療機構輔助檢查互認負重前行

      江西省衛(wèi)生廳于2005年5月制定了《關于解決群眾看病難、看病貴問題的若干措施》，該措施共26條。其中包括：推行輔助檢查認可制度、單病種質量和費用控制及醫(yī)療服務信息公示制度等?；フJ制度推行10個月以來，受到群眾的普遍好評，該制度一方面讓患者避免了因重復檢查帶來的身體損傷和諸多的不便利；另一方面節(jié)省了衛(wèi)生資源，減輕了患者醫(yī)療費負擔，較好地體現(xiàn)了以人為本，以病人為中心的醫(yī)療服務理念。但是，目前這項工作發(fā)展不平衡，推進過程中遇到了一些問題，需要通過制度建設、政策扶持、質量控制等方法來進一步推進檢查互認制度，充分發(fā)揮這項制度的優(yōu)越性。
     

      推行困境
      （1）參加互認的檢查項目數(shù)量少。從技術層面來說，在一定時間內比較穩(wěn)定，短期內受病理、生理變化影響較小的檢查項目如血脂、肝腎功能檢查，質量好的Ｘ光片、CT、MRI（核磁）、24小時動態(tài)心電圖等檢查可以積極推行互認；對人體生物學變異較大的項目，尤其是技術條件要求高、技術難度大的檢查項目可以創(chuàng)造條件的開展互認；對一些非常關鍵的檢查項目，如輸血前的血型等檢查，手術前必要的檢查等則不易開展互認，以消除醫(yī)療安全隱患。但目前全國尚沒有 一個統(tǒng)一的理論上可以互認的檢查項目目錄，各地開展的互認項目數(shù)量不一，總體上開展的可互認項目數(shù)較少。
      （2） 參加檢查項目互認的醫(yī)療機構數(shù)量少。實行醫(yī)療機構間檢查需要一定條件，比如好的醫(yī)院擁有64排CT機，可以檢查出比較細致的病情變化，但有的醫(yī)院只有單排CT機，兩者在準確率上存在較大的差異，不能強行要求他們互認。又如，江西全省有近600家醫(yī)療機構，目前參加室間質評的醫(yī)療機構僅238家。使用統(tǒng)一室內質控品的單位還不到100家，全省各級醫(yī)院檢驗結果的可比性較差，加上醫(yī)療機構操作人員的技術水平的差異，使得具備開展互認結果工作的醫(yī)療機構有限。另外，互認制有單向性，大多小醫(yī)院看不了的病人轉到大醫(yī)院，小醫(yī)院的檢查因技術水平的局限，往往不被大醫(yī)院承認，而目前，雙向轉診制度尚在建立中，大醫(yī)院的病人很少轉回小醫(yī)院，使互認制度的受益面減少。
      （3）醫(yī)務人員對醫(yī)療質量，醫(yī)療安全心存憂慮。醫(yī)學是一門高技術、高風險行業(yè)，不同級別的醫(yī)院不同的檢查設備，即使是同一種設備，由于操作技術水平的差異都可以影響檢查結果的準確性。因而，互認制度的推行繞不開法律與責任問題，如果出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，應該如何劃分責任？目前，醫(yī)療機構相互交流不夠，使用的醫(yī)療文書格式不統(tǒng)一，檢查報告的醫(yī)院名稱、報告單號、結論意見表述等大多數(shù)沒有標準化，可溯源性不好，醫(yī)生不能容易識別其他醫(yī)療機構檢查報告的真實性和可靠性。這些擔憂需要從政策層面上予以破解，否則，將會給互認制度推行帶來困難。
      （4） 醫(yī)療機構設置和運行機制存在缺陷，大型醫(yī)療檢查設備配置不合理。較長一段時期，政府對衛(wèi)生投入不足，對醫(yī)療機構宏觀調控和監(jiān)管薄弱。各級衛(wèi)生行政部門沒有及時修訂區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構設置規(guī)劃和大型醫(yī)療設備購置審核制度，加上醫(yī)療機構缺乏穩(wěn)定的籌資機制，靠醫(yī)療服務來維持運行和發(fā)展。因而，在城市各級各類醫(yī)療機構爭相購買了許多大型醫(yī)療設備，刺激了各種檢查項目的重復開展。如果這些機制，結構上深層的矛盾得不到有效的破解，檢查互認制度的推廣深度和廣度將受到限制。

      規(guī)范是關鍵
      （1）要通過深化衛(wèi)生改革，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，從體制、運行機制和結構上能更好地符合科學發(fā)展觀的要求和社會、經(jīng)濟發(fā)展的需要。各地應制定好醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，嚴格醫(yī)療機構設置和大型醫(yī)療設備購置審批，逐步調整各級各類醫(yī)療機構開展輔助檢查的項目，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)生的職業(yè)行為，合理配置和利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源。在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和網(wǎng)絡建設中，在構建以社區(qū)為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，探索用獨立檢驗實驗室和影像檢查中心形式，為村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供標準統(tǒng)一、質量可靠、便于互認的輔助檢查，推動基層醫(yī)療機構與大醫(yī)院雙向轉診制度的實行。
     （2）進一步完善醫(yī)療機構間輔助檢查互認制度。要有專門的組織，制定科學的標準，采用規(guī)范化程序，因地制宜地逐步增加互認項目，并分層級逐步擴大互認范圍。在互認制度的應用中，要充分地考慮實驗室檢查結果可能出現(xiàn)的不準確性和受檢者的生理病理情況的可變化性，以及技術操作的復雜性。要明確認可條件與程序，規(guī)定拒絕認可及再次檢查的適應情況，制定相互認可引起的醫(yī)療糾紛處理的辦法，強化互認檢查項目結果的可溯源性，當出現(xiàn)糾紛時，應當由仲裁機構將雙方單位的當時標本進行現(xiàn)場檢測判斷其準確性。仲裁中雙方單位結果都與原保存結果相符，應考慮患者的“窗口期”或“前滯”現(xiàn)象，若確實有一方結果不符，其責任由不符方承擔。
      （3） 加強醫(yī)療機構檢查項目的質量控制與監(jiān)督。要求醫(yī)療機構建立標準化、規(guī)范化全程質量控制體系，嚴格執(zhí)行放射診療和實驗室檢查管理規(guī)定，開展統(tǒng)一室內質控，并參加室間質評。成立醫(yī)學檢驗和影像檢查質量控制中心，采用定期檢查、抽查等方式，對醫(yī)療機構檢查質量隨時進行有效監(jiān)控。對長期不做室內質控、不參加室間質評的實驗室檢測項目，對達不到質量標準，陽性率低于要求的大型X光機、CT、MRI等放射檢查項目要勒令停業(yè)整改。鼓勵醫(yī)療機構之間加強交流，優(yōu)先對參加了質量控制、工作做得好的實驗室和影像科開展的檢查項目予以認可，并授予區(qū)域內質量信的過稱號，公布互認項目和開展互認工作的醫(yī)療機構，同時引導群眾到獲得認可資格的醫(yī)院進行檢查，促進輔助檢查向質量好、水平高的醫(yī)療機構集中，使開展互認項目成為醫(yī)療機構自身發(fā)展的需要。

叢玉隆    降低檢查費用，檢查互認并非惟一方法
      隨著科學技術的進步，臨床檢驗無論從技術、設備和方法方面，還是從事檢驗工作的人員素質方面，都比過去有了很大程度的提高。新技術的應用，一方面為臨床醫(yī)師提供了更準確的診斷指標和更快捷的診斷途徑，同時也會因為新方法研發(fā)的費用、儀器設備以及試劑購買而增加檢驗費用，從而增加患者的經(jīng)濟負擔。實現(xiàn)檢驗結果互認或相互參考，可以減少重復檢查，無疑是降低醫(yī)療費用，解決看病貴的一項重要措施。
      檢驗結果互認是可行的，但不會一蹴而就。這種可行有前提條件，不能通過行政命令來要求某一級醫(yī)院間(如三級甲等醫(yī)院)的檢驗結果必須互認。那樣做，醫(yī)務人員將面臨巨大的醫(yī)療安全風險和醫(yī)患糾紛風險。臨床檢驗結果的互認，首先應該是實驗室互認。
      檢驗結果互認首先應實驗室互認
      實驗室互認，不能簡單地理解為檢驗方法、儀器、試劑的統(tǒng)一，它是一個較為復雜的管理系統(tǒng)的統(tǒng)一和互認。它涉及醫(yī)院是否提供了與其臨床檢驗工作相適應的專業(yè)技術人員、場所、設施、設備；是否建立、健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關技術規(guī)范和標準，以保證臨床檢驗質量；其臨床實驗室專業(yè)技術人員是否具有相應的專業(yè)能力，是否有相應的培訓和繼續(xù)教育措施等。要實現(xiàn)實驗室互認就應該在相應的管理規(guī)范、操作規(guī)范、檢驗質量保證上達成共識，形成統(tǒng)一的標準。為此衛(wèi)生部在發(fā)出“在醫(yī)療機構間互認醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查的通知后”不久，又頒發(fā)了《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》。
      無論是檢驗結果互認，還是實驗室互認，前提是要將臨床檢驗的每一個過程均按照相應規(guī)范進行。其實檢驗過程就好比工廠生產(chǎn)過程，它涉及原料(標本質量)─生產(chǎn)工藝(檢驗過程)─產(chǎn)品質量(檢驗結果是否準確)，這是一個完整的系統(tǒng)，前一環(huán)節(jié)的質量控制決定了下一環(huán)節(jié)的質量。臨床檢驗過程也是一個系統(tǒng)的質量控制過程，它通常可分為3個階段，即分析前、分析中和分析后質量控制。
      分析前質量控制，主要包括病人準備、標本采集、保存、運送等方面的質量控制，這是非常重要的。比如用還原